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【摘要】下消化道是指Treitz韌帶以下部位，但是下消化道出血，則通常指只有便血、沒有嘔血的情況，便血患者的病變可以來源于消化道的任何部位，而不僅僅是下消化道。下消化道出血的診斷同樣包括對病變定位和定性診斷兩個方面。下消化道出血的部位，結、直腸遠超過小腸，左半結腸多于右半結腸。先天性遺傳性疾病和急、慢性炎癥及良、惡性腫瘤和心血管病、血液病、膠原病、肛門疾患。結腸和直腸的多種疾病可以導致下消化道出血，可以是輕微的疾病，也可以是嚴重疾病。最常見的出血原因是結腸憩室和血管畸形，也可以是腫瘤、黏膜炎、缺血性結腸炎以及其他各種疾病。不同年齡段導致消化道出血的原因不同。輕微出血可能與肛管疾病有關，如痔、肛裂、結腸或直腸的腫瘤和炎性腸病，這里將重點討論存在明顯出血的病例。

【關鍵詞】下消化道出血臨床特征病情穩(wěn)定

一、持續(xù)出血的不穩(wěn)定病人

少部分下消化道出血病人，持續(xù)存在大量的出血，導致血流動力學不穩(wěn)定，這種出血很可能是憩室性疾病，也可能是其他結腸疾病或上消化道出血。盡可能在手術前明確出血的部位：硬質乙狀結腸鏡檢查可排除直腸疾??；當病人存在明顯出血時，血管造影很可能是陽性的，可以在施行手術治療前給予血栓或縮血管治療；如果出血的部位無法通過血管造影或同位素掃描來確定，則病人應該進入手術室進行進一步的檢查。

如果出血部位已經確定，可以進行手術，切除部分腸管。手術時應該檢查全部結腸和小腸，手術中病情穩(wěn)定的病人，可以在手術中進行內鏡檢查，但是，即使如此也并非可以對出血的部位進行準確的判斷。需要強調指出的是，腸腔內出血的存在并不總是可以提供出血的準確部位，因為腸蠕動的作用，出血可以從近端向遠端運動。持續(xù)出血病情不穩(wěn)定的病人，出血的部位無法明確，可以進行緊急結腸切除、回腸．直腸吻合，不應進行腸段盲目切除，因為再次出血的幾率很高。

二、病情穩(wěn)定病人

1．病史病情穩(wěn)定的病人應該仔細詢問病史，以明確可能的出血原因。注意以往的出血發(fā)作和檢查措施，如結腸鏡檢查和鋇灌腸檢查。病史可能提供出血來源的有用信息，如憩室和血管發(fā)育不良。

2．物理查體病情穩(wěn)定的病人應該進行仔細的物理查體，盡管結果可能是正常的。注意遺傳性疾病的體征，口唇、面頰、肢端色素沉著提示Peutz-Jegher綜合征。皮下瘀斑或關節(jié)腫脹者提示過敏性紫癜或血友病?；颊吣c鳴音亢進提示病變可能在小腸，有便秘、腹脹者病變多在降結腸以下部位，便血中伴黏液、膿液者多提示病變以炎性為主。腹部物理查體可能會發(fā)現結腸腫瘤的包塊或者腹主動脈瘤的表現。肝臟疾病的體征提示可能是上消化道出血。

直腸檢查是必要的，可以明確肛管疾病和直腸、盆腔的腫塊。

3．出血部位的推斷根據出血的性質、出血量以及伴隨癥狀，查體的陽性或陰性體征，初步判斷出血的部位在肛管、直腸、結腸或小腸；推斷病變的性質是腸管的炎癥、腫瘤、憩室或血管病變。根據以上的推理來選擇相應的特殊檢查以進行診斷或排除診斷。

同上消化道出血的診斷一樣，下消化道出血同樣需要進行定性和定位診斷。

在出血的處理中，定位診斷是最重要的，因為這決定了治療。

4．乙狀結腸鏡所有病人，不論病情是否穩(wěn)定，都應該進行乙狀結腸鏡檢查，可以排除或確定直腸、肛管出血，例如是否是內痔出血，而黏膜的情況可提示是否存在炎性腸病，并確定嚴重程度。

三、續(xù)出血的病情穩(wěn)定病人

病情穩(wěn)定的病人需要進一步檢查來確定下消化道出血的來源。各種技術的敏感性和特異性有很大的差別，而且不同的文獻報道同一種檢查也差別很大。沒有隨機的研究比較血管造影和同位素掃描，所以很難對兩者的效果進行直接比較，檢查方法的選擇很大程度上依賴于病人的狀況、檢查是否方便和醫(yī)生的經驗。對于某些疑難病例，結合結腸鏡、血管造影和同位素掃描可能是合適的。

1．急診結腸鏡檢查并治療血流動力學穩(wěn)定的急性出血病人，應該行結腸鏡檢查，這是明確出血部位的準確有效的檢查方法。大出血的病人，可以不進行腸道準備，因為腸道內糞便已經被清理干凈；相反，如果出血已經停止，則需要進行快速腸道準備。對于血管發(fā)育不良性疾病還有一個非常重要的優(yōu)勢就是注射硬化劑或縮血管藥物、電凝或激光治療。絕大多數病例可以不必進行開腹的大手術。內鏡止血的有效率為50％～90％，但很難估計這種治療的實際有效率，因為出血可以自行停止，沒有隨機的研究來評價內鏡治療的效果。有報告再次出血的發(fā)生率為15％～50％，老年人、使用抗凝劑、病變超過4處者再次出血的機會更高。并發(fā)癥的發(fā)生率為10％，穿孔的機會很小。2．同位素掃描應用99mTc-硫膠體標記的紅細胞進行掃描，以對某些病人的下消化道出血進行定位。前者很快被網狀內皮系統清除，半衰期只有3分鐘，因此，只能用于活動性出血。理論上，在不被肝、脾高背景組織掩蓋的情況下，可以判斷出血量在0．5ml／min的出血，但是，快速清除和肝、脾的高背景限制了其應用。

標記的紅細胞可以在注射12小時后探測到，因此，特別適合于間斷出血的病人。正常的血管結構或尿道的排出可能會產生假陽性結果。

同位素掃描的優(yōu)勢是安全、沒有創(chuàng)傷和可探測到小量的出血。但是，與血管造影比較，不及血管造影對解剖部位的準確判斷和無法進行治療。左下腹的明顯出血可能提示乙狀結腸疾病，但是也可能是小腸出血。因此，有人推薦對于掃描陽性的病人，用血管造影進行定位。

3．血管造影血管造影可以對出血進行準確定位，并且有可能經過栓塞或注射縮血管藥物控制出血。首先對腸系膜上、下動脈進行選擇性插管，如果沒有發(fā)現出血部位，則檢查腹腔動脈。血管造影能夠顯示的出血速度必須在0．5ml／min以上，這個速度是動物模型的結果，臨床情況下可能沒有這么樂觀，可能需要更高出血的速度才能辨別出血。即使是活動出血的病人，也只有少部分病人看到造影劑的外滲。其他異常如擴張的黏膜下靜脈、血管叢或早期充盈靜脈更常見，以上都提示血管發(fā)育不全是出血的可能原因。

4．治療一旦出血部位明確以后，可以根據情況采用內鏡下治療或手術治療。右結腸血管發(fā)育不良的病例可嘗試非手術治療。采用內鏡下注射硬化劑、血管收縮藥物、電凝或激光止血的成功率很高。憩室類疾病內鏡下成功治療的可能性小，如果持續(xù)出血，則應該將受影響腸段切除。切除以后進行一期吻合還是造口，應根據病人的一般狀況和結腸出血所在的部位。

四、出血已經停止的病情穩(wěn)定病人

如果出血停止，病人血流動力學穩(wěn)定，則沒有必要進行緊急檢查，但是，應該在24小時以內行結腸鏡檢查，有可能明確出血的原因，如血管畸形、結腸腫瘤。如果不能明確出血的來源，則應該在進行充分的腸道準備以后重復結腸鏡檢查。超級秘書網

急性出血病人不能進行鋇灌腸檢查，因為其不能明確辨別血管畸形。盡管可以看到憩室，但是并不能確定就是出血的來源。而且，鋇劑的存在對以后判斷血管造影和結腸鏡檢查的結果準確性受到影響。如果病人需要手術，則對手術的腸道準備和吻合造成影響。如果無法進行結腸鏡檢查或結腸鏡檢查是禁忌的，則病人可以在出院以后選擇行鋇灌腸檢查。

年輕病人，血管畸形和憩室類疾病少見，需要進一步檢查，如小腸的灌腸、選擇性腸系膜血管造影或同位素掃描。以上檢查有可能發(fā)現出血的少見原因，如小腸腫瘤、梅克爾憩室。有時對不明原因的消化道出血可以剖腹探查，手術中進行內鏡檢查。

少量出血的診斷和治療：很多病人描述為少量出血，與糞便混合或在表面。當出血呈鮮紅色時，出血部位應該位于左半結腸以下。出血量少于20ml，病人情況穩(wěn)定，則可以在門診進行檢查。有明顯肛管直腸疾病的年輕人，沒有必要進一步檢查，痔瘺或肛裂進行相應的治療。

參考文獻

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