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摘要：運(yùn)用社會學(xué)觀點分析新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的困境，提出可行性建議。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)村；合作醫(yī)療體制；對策

1我國新農(nóng)村合作醫(yī)療體制試點存在的問題

（1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全省推開難度較大。以福建省為例，改革開放以后，福建的經(jīng)濟(jì)雖然有了較大幅度的增長，但由于經(jīng)濟(jì)總量小，地方政府財力十分困難，有六個地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，58個縣（市）中41個無法保證工資正常發(fā)放，需要省級財政轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助，困難面高達(dá)70％。按中央要求，各級政府對參加合作醫(yī)療農(nóng)民人均補(bǔ)助20元測算，全省2690萬人的農(nóng)村居民全部參加合作醫(yī)療，需新增財政支出5．38億元，各級財政、尤其是縣（市）財政負(fù)擔(dān)非常沉重。

因此，即便省級財政能按人均10元補(bǔ)助參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，市、縣兩級財政也很難籌集到人均10元（有的市、縣籌集到人均5元都很難）。這樣省、市、縣三級政府對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民人均補(bǔ)助資金，難以達(dá)到中央要求的不低于20元的標(biāo)準(zhǔn)（試點實施方案規(guī)定不低于15元）。這樣只能降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資總額，勢必影響了試點工作的開展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全省推開更加困難。

（2）農(nóng)民缺乏醫(yī)療保障，因病致貧。返貧問題突出。根據(jù)基線調(diào)查統(tǒng)計，90％以上的農(nóng)民基本上是自費(fèi)醫(yī)療。由于醫(yī)療費(fèi)用高，農(nóng)民收入水平低，看不起病，不愿意去看病。2003年，福建省農(nóng)民的人均純收入為3734元，貧困地區(qū)農(nóng)民的人均純收入不足1000元；縣級醫(yī)院每門診平均費(fèi)用和出院者平均費(fèi)用分別達(dá)78元和2590元（病案抄錄統(tǒng)計為2506元），城市醫(yī)院則更高，農(nóng)民住院一次就幾乎耗掉全年的收入。疾病正成為農(nóng)村第一位的致貧原因。

（3）籌資總額低、補(bǔ)償金額少、自負(fù)費(fèi)用多。目前，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資總額僅為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的3％－4％。以福建省三個試點縣（區(qū)）住院醫(yī)療費(fèi)用、補(bǔ)助的起付線、封頂線、補(bǔ)助比例，在住院率5％的情況下測算，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助金額僅占目錄內(nèi)可報銷金額的30％－40％左右，最多報銷3000－7000元。所以，對于一部分貧困農(nóng)民（低保對象）來說，還會因為貧困，無法支付自付部分的醫(yī)療費(fèi)用（60％－70％）無法接受醫(yī)療服務(wù)，“應(yīng)該住院、而沒有住院”的現(xiàn)象仍然存在。

（4）可持續(xù)發(fā)展的長效管理機(jī)制尚未建立。在定性調(diào)查中，縣級、局級領(lǐng)導(dǎo)最迫切要求、感到最難的事，是合作醫(yī)療的管理機(jī)構(gòu)編制問題。有的縣（區(qū)）沒有常設(shè)獨(dú)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相應(yīng)的編制和固定人員，難以正常開展工作。兼職的管理人員流動性大，業(yè)務(wù)能力較低，特別是在試點基金管理上缺乏經(jīng)驗，加上工作量很大，有的地方無計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，手工操作，工作效率很低。目前，各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室掛靠在衛(wèi)生行政部門，與職工醫(yī)療保險的機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)相比差距很大。沒有管理機(jī)構(gòu)，合作醫(yī)療辦不成、辦不好，也辦不久，更談不上可持續(xù)發(fā)展。

（5）農(nóng)民和基層領(lǐng)導(dǎo)干部對合作醫(yī)療能否長久持懷疑態(tài)度。由于農(nóng)村合作醫(yī)療幾起幾落的負(fù)面影響，以及現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平不高，許多農(nóng)民對合作醫(yī)療缺乏信任，也缺乏健康投入和互助共濟(jì)的意識。同時，由于部分地方市、縣黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)對建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目的、意義認(rèn)識不足，農(nóng)民的初級醫(yī)療保障（僅是初級）問題普遍未引起足夠的重視，全社會關(guān)心、支持、參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的外部環(huán)境還未形成。2完善我國新農(nóng)村合作醫(yī)療體制對制

（1）強(qiáng)化政府責(zé)任，穩(wěn)妥推進(jìn)新型合作醫(yī)療的發(fā)展。首先政府應(yīng)當(dāng)調(diào)整資金支出結(jié)構(gòu)，把推進(jìn)、辦好、辦實合作醫(yī)療列入重要議事日程，納入全面建設(shè)小康的總體規(guī)劃。各級政府的資金支持是新型合作醫(yī)療辦好。辦實的經(jīng)濟(jì)支撐點。隨著公共財政的建立和政府職能的轉(zhuǎn)變，各級政府應(yīng)調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，加大對農(nóng)村衛(wèi)生的扶持力度，按穩(wěn)定的比例將政府對合作醫(yī)療投入逐年列入預(yù)算。省級財政要率先制定扶持計劃，促進(jìn)新型合作醫(yī)療與社會經(jīng)濟(jì)同步發(fā)展，并不斷提高合作醫(yī)療籌資總額和補(bǔ)償水平。根據(jù)部分省份的財力困難的客觀實際，懇請中央給予財政補(bǔ)助，以便使這些地區(qū)能夠順利地建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。二是政府應(yīng)當(dāng)出面組織引導(dǎo)。合作醫(yī)療是農(nóng)村公益性福利事業(yè)，需要各級政府和各有關(guān)部門加強(qiáng)宣傳教育和組織引導(dǎo)，通過各種渠道公開新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有關(guān)介紹和資料，嚴(yán)格把握準(zhǔn)入條件，努力降低醫(yī)療成本，使廣大農(nóng)民重新建立起對合作醫(yī)療制度的信心，自覺支持、自愿參加，扎實推進(jìn)。三是慎重選擇新增試點縣市，穩(wěn)妥推進(jìn)。試點工作不宜盲目擴(kuò)大，要根據(jù)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，堅持實事求是，真正讓農(nóng)民受益和自愿的原則，慎重選擇、確定新增試點縣市。

（2）多種醫(yī)療保障模式同步運(yùn)作。以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療僅是農(nóng)村醫(yī)療保障的初級階段，要根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)狀況和農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求，探索多種醫(yī)療保障模式。當(dāng)前要盡快啟動醫(yī)療救助制度，資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，同時提高資助金額，盡量減少貧困農(nóng)民“應(yīng)該住院、而沒有住院”現(xiàn)象發(fā)生。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)可以鼓勵農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險，向更高醫(yī)療保障方向發(fā)展，更好地滿足農(nóng)村多層次的醫(yī)療保障需求。

（3）建立可持續(xù)發(fā)展的合作醫(yī)療管理體制和運(yùn)作機(jī)制。建立新型合作醫(yī)療制度，應(yīng)該把著力點放在管理體制和運(yùn)作機(jī)制上。要建立個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助三者相結(jié)合的、具有連續(xù)性、穩(wěn)定性和可操作性的籌資機(jī)制。要健全組織機(jī)構(gòu)，規(guī)范管理體制。要嚴(yán)格資金管理，確保資金安全，堅持以收定支、量出為入、逐步調(diào)整、保障適度和公開、公平、公正的原則，專款專用，專戶儲存，封閉運(yùn)行，不得擠占。

（4）深化農(nóng)村衛(wèi)生改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理。加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)條件，增強(qiáng)服務(wù)能力，提高醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量；縣級人民政府要集中力量抓好一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）一院（衛(wèi)生院）的建設(shè)，要嚴(yán)格控制醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向農(nóng)民提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（5）確立科學(xué)的合作醫(yī)療評價體系。建立評價指標(biāo)體系和定期評估制度是新型農(nóng)村合作醫(yī)療能否真正落到實處的重要保障。設(shè)定指標(biāo)體系包括：一是農(nóng)村合作醫(yī)療實施情況評價，包括政府責(zé)任、群眾參與、資金籌措、鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織、實施方案及制度、管理和監(jiān)督等；二是效果評價，在新型合作醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)一段期間，考核其效果程度和量化指標(biāo)，包括受益面與抗大病風(fēng)險、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源使用效率、新型合作醫(yī)療的群眾滿意度等。對合作醫(yī)療進(jìn)行綜合評價，可以避免在合作醫(yī)療實施過程，搞“政績工程”、“釣魚工程”，促進(jìn)合作醫(yī)療持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

（6）建立法律保障體系。建立連續(xù)性、穩(wěn)定性和可操作性的籌資機(jī)制，政府資助、引導(dǎo)是前提。政府的財力投入沒有法律法規(guī)保障，無連續(xù)性，容易形成“長官意志”；沒有管理機(jī)構(gòu)、編制保障會因領(lǐng)導(dǎo)人事更換導(dǎo)致快起快落，嚴(yán)重影響工作的計劃性與連續(xù)性。所以，農(nóng)村合作醫(yī)療必須納入法制管理軌道，責(zé)成各級政府依法將其列為常規(guī)的財政支出項目，以確保政府投入。應(yīng)明確以下法律關(guān)系：政府行為的法律責(zé)任；資金籌集的法律責(zé)任；醫(yī)療服務(wù)提供及相關(guān)部門的法律責(zé)任；保障對象的法律責(zé)任、權(quán)益及義務(wù)；執(zhí)法監(jiān)督與獎懲等。通過立法建設(shè)，規(guī)范政府行為和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)范運(yùn)作，持續(xù)發(fā)展。