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中國社會人口老齡化加速發(fā)展，老齡人口占總?cè)丝诘谋戎爻^世界平均水平，中國的社會保障體系，特別是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系還沒有充分做好對人口老齡化的準備。再加上肺炎疫情的爆發(fā)讓中國醫(yī)療衛(wèi)生防控體系中醫(yī)療衛(wèi)生服務碎片化、衛(wèi)生健康工作重心偏移、全科公共衛(wèi)生人才不足等問題突顯出來。強調(diào)，要努力挖掘人口老齡化給國家?guī)淼幕盍蜋C遇，努力滿足老年人日益增長的物質(zhì)文化需求。此外也指出，重大傳染病風險是事關(guān)國家安全和發(fā)展、事關(guān)社會大局穩(wěn)定的重大風險挑戰(zhàn)，疫病防控和公共衛(wèi)生應急體系是國家戰(zhàn)略體系的重要組成部分。在這些亟待建設(shè)完善的體系中都包含一個重要的環(huán)節(jié)———全科醫(yī)生人才培養(yǎng)問題。本文僅從醫(yī)學倫理角度探討中國全科醫(yī)生人才培養(yǎng)中存在的問題和應采取的舉措。

1中國全科醫(yī)生人才培養(yǎng)現(xiàn)狀

20世紀90年代末《中共中央國務院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》提出要加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生，大大推動了全科醫(yī)學教育的發(fā)展〔1〕。從2000年開始原衛(wèi)生部出臺了《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》等一系列相關(guān)文件和政策，中國全科醫(yī)生培養(yǎng)開始朝著規(guī)范化方向邁進。2011年《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出到2020年在中國初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度〔2〕。黨的報告中將加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)作為實施健康中國戰(zhàn)略內(nèi)容之一。2018年《國家衛(wèi)計委關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》中明確指出家庭醫(yī)生工作向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變〔3〕。2020年指出，要持續(xù)加強全科醫(yī)生培養(yǎng)、分級診療等制度建設(shè)。經(jīng)過近20年的規(guī)劃和發(fā)展，中國全科醫(yī)生人才培養(yǎng)工作有了比較長足的進步。

1.1全科醫(yī)學教育體系初步形成，教育改革不斷深化

1.1.1全科醫(yī)生培養(yǎng)體系初步建立。隨著中國全科醫(yī)學學科的建立和發(fā)展，全科醫(yī)生(含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生)規(guī)范化培養(yǎng)標準的陸續(xù)出臺，逐步形成了院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育有機結(jié)合的符合中國國情、具有中國特色的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系〔4〕。1.1.2全科醫(yī)生培養(yǎng)模式基本確立。有中國特色的醫(yī)學教育模式在不斷創(chuàng)新和完善，形成了以“5+3”模式為主，“3+2”模式為輔的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式〔5〕。“5+3”模式即5年的臨床醫(yī)學(含中醫(yī)學)本科教育加上3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)(各省份可根據(jù)本省實際在“畢業(yè)后規(guī)范化培訓”或“臨床醫(yī)學研究生教育”兩種方式中確定)。“3+2”模式即3年臨床醫(yī)學?？平逃由?年助理全科醫(yī)生培訓。兩種培養(yǎng)模式是中國規(guī)范化醫(yī)學教育體系的重要組成部分，也成為全科醫(yī)生培養(yǎng)的主要路徑之一。

1.2政府支持力度不斷加強，政策措施有效落實

1.2.1不斷加大投入力度，教育培育措施逐步完善。2009年“新醫(yī)改”針對看病難、看病貴的突出問題，強調(diào)盡快實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生。近十年來，全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地在各地建立;一些醫(yī)學院校成立全科醫(yī)學院、系，許多高校開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)，為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)留得住、用得上的全科醫(yī)學人才。1.2.2激勵機制不斷完善，提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。國家出臺《關(guān)于開展全科醫(yī)生特設(shè)崗位計劃試點工作的暫行辦法》《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》《關(guān)于進一步改革完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評審工作的指導意見》及《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》等一系列文件，在全科醫(yī)生崗位設(shè)置、工資和福利待遇、職稱評定等方面明確具體政策措施，創(chuàng)新了全科醫(yī)生使用激勵機制，增強了崗位吸引力，為全科醫(yī)生人才隊伍穩(wěn)定發(fā)展提供了基本保障。1.2.3全科醫(yī)生人才隊伍不斷壯大。2001年原國家衛(wèi)生部、人事部舉行全科醫(yī)師資格認定考試，誕生了中國第一批全科醫(yī)生開始，教育部與國家衛(wèi)計委等部門聯(lián)合推進為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定向培養(yǎng)本科層次全科醫(yī)學生計劃，并通過醫(yī)教協(xié)同多途徑加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，基層全科醫(yī)生人才隊伍建設(shè)有了較好的發(fā)展基礎(chǔ)。2012年中國全科醫(yī)生有8萬人，2016年達到19萬人。按2011年《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》要求，到2020年中國全科醫(yī)生應達到30～40萬名，全科醫(yī)生人才隊伍迅速發(fā)展壯大。

2醫(yī)學倫理視角觀察中國全科醫(yī)生人才培養(yǎng)存在的問題

20世紀40年代末，西方國家逐步進入老齡化社會，醫(yī)學高度?？苹囊恍┎焕绊戦_始顯現(xiàn)，各國開始探索新的醫(yī)療服務模式，英美等國陸續(xù)開展全科醫(yī)學專業(yè)的培訓，全科醫(yī)生或者家庭醫(yī)生開始發(fā)展起來〔6〕。西方國家的實踐表明，全科醫(yī)生制度的完善和全科醫(yī)生所提供的有效服務，可合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，較好地實現(xiàn)分級診療以滿足社會大眾的就醫(yī)需求。由于西方國家在全科醫(yī)生培養(yǎng)和制度建設(shè)方面起步較早，為中國全科醫(yī)生的培訓和發(fā)展提供了可資借鑒的實踐經(jīng)驗，中國全科醫(yī)生人才培養(yǎng)還有一些不足亟待完善。

2.1對全科醫(yī)生的定位有偏差

全科醫(yī)生作為醫(yī)學倫理關(guān)系的主體之一，其地位和作用相當程度取決于社會認知和定位。由于中國全科醫(yī)學起步發(fā)展相對較晚，人們對全科醫(yī)生的了解和接觸是在近幾年開始的。一方面由于從歐美國家引進全科醫(yī)生、家庭家生的概念，容易使人們將中國的全科醫(yī)生完全等同于歐美國家的全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生，對全科醫(yī)生培養(yǎng)目標及提供服務的定位產(chǎn)生了一些偏差;另一方面從全科醫(yī)生概念的字面理解，許多人認為全科醫(yī)生專業(yè)技能雜而不精，對全科醫(yī)生缺乏信任，而這為中國分級診療制度推行增加了難度，同時也影響了全科醫(yī)生培養(yǎng)和服務的開展〔7〕。

2.2過渡時期全科醫(yī)生的培養(yǎng)重量輕質(zhì)

由于社會老齡化加速發(fā)展和醫(yī)療體制改革急需大量的全科醫(yī)生，中國對全科醫(yī)生的培養(yǎng)采取了應急措施:一是對基層醫(yī)生進行轉(zhuǎn)崗培訓;二是通過成人高等教育提升基層醫(yī)生的學歷水平;三是建立激勵機制引導醫(yī)務人員服務基層;四是面向農(nóng)村開展定向全科醫(yī)生免費培養(yǎng)。目前轉(zhuǎn)崗培訓和成人高等教育的方式規(guī)范性和實效性不盡如人意，激勵機制的吸引力尚需加強〔8〕。面向農(nóng)村開展定向全科醫(yī)生免費培養(yǎng)確實是適應中國國情的好舉措，但由于不允許定向培養(yǎng)的學生考研，導致學生學習動力不足，學習態(tài)度不夠端正。采取過渡時期培養(yǎng)全科醫(yī)生的舉措能滿足在較短時間為社會提供大量全科醫(yī)生的需求，但目標正確還要注重效果如何，在全科醫(yī)生人才培養(yǎng)上既重量又重質(zhì)是目前要正視和解決的問題。

2.3全科醫(yī)生職業(yè)勝任力有待加強

全科醫(yī)生服務對象相較于?？漆t(yī)生廣泛得多，不僅包括患病的人群，還包括亞健康人群和健康人群。全科醫(yī)生是對相對固定區(qū)域的人群提供長期的健康管理和服務，擔當“基層健康守門人”的重要職責。在疫情發(fā)生后，基層社區(qū)全科醫(yī)生在群防群控工作中發(fā)揮了重要作用。一方面由于全科醫(yī)生可對個人或家庭實行簽約服務;另一方面全科醫(yī)生對于社區(qū)初診病患、慢性病患者及老年人和亞健康群體的診療服務和健康管理，需要為這些群體提供持續(xù)性地包括生理和心理在內(nèi)的綜合性服務〔9〕。這就要求全科醫(yī)生不僅要學習掌握預防、臨床、康復等醫(yī)學專業(yè)知識，還要具有較強的服務意識、管理能力和醫(yī)學倫理素養(yǎng)〔10〕。目前中國全科醫(yī)生中有相當比例缺乏正規(guī)的全科醫(yī)生培訓，技術(shù)能力和業(yè)務水平有待加強，同時缺少全科醫(yī)生應有的預防和服務意識，沒有養(yǎng)成必要的醫(yī)學倫理理念，因此有些全科醫(yī)生的綜合素養(yǎng)不能滿足全科醫(yī)生職業(yè)勝任力要求〔11〕。

3全科醫(yī)生人才培養(yǎng)醫(yī)學倫理維度下的對策建議

全科醫(yī)生人才培養(yǎng)要遵循醫(yī)學教育規(guī)律，緊密結(jié)合社會實際需要，尤其是關(guān)注中國老齡化社會需要，繼續(xù)推進全科醫(yī)學教育改革，逐步形成有中國特色的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)機制。

3.1對中國全科醫(yī)生職業(yè)性質(zhì)準確定位對全科

醫(yī)生職業(yè)性質(zhì)的準確定位有助于中國全科醫(yī)生事業(yè)沿著正確方向發(fā)展，也有助于人們了解全科醫(yī)生的職責，進而信賴和接受全科醫(yī)生提供的服務。全科醫(yī)生相較于專科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，它有別于以治療為核心的專科醫(yī)生，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病的診療、慢性病管理、病人康復及健康管理等一體化服務。全科醫(yī)生具有全人管理理念，在與居民或家庭簽約后，不僅針對所患疾病進行監(jiān)控，還要關(guān)注簽約人個體的生理、心理狀況，甚至是對日常飲食、家族病史、起居習慣及用藥安全等方面進行全程跟蹤。全科醫(yī)生的角色與責任是多方面的，對患者而言全科醫(yī)生是醫(yī)療者，對亞健康和健康人群而言，全科醫(yī)生是健康管理者與監(jiān)督者〔12〕。

3.2健全全科醫(yī)生培養(yǎng)體系

一是高等醫(yī)學院校應普遍設(shè)立全科醫(yī)學院系或教研室，著力培養(yǎng)全科醫(yī)學專業(yè)的人才，同時承擔高校臨床專業(yè)學生全科醫(yī)學教育任務，培養(yǎng)醫(yī)學生全科醫(yī)學理念，在校醫(yī)學生全科醫(yī)學教育直接決定中國未來全科醫(yī)生隊伍的整體素質(zhì)和水平。二是加強全科醫(yī)學師資隊伍建設(shè)。師資水平的高低直接影響教學水平和教學質(zhì)量，中國全科醫(yī)學起步較晚，師資隊伍建設(shè)更是相對滯后，與培養(yǎng)全科醫(yī)生同等重要的是盡快制定全科醫(yī)生師資培養(yǎng)、培訓計劃及師資考核認證制度，醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)既精于全科醫(yī)學理論又有較豐富基層實踐經(jīng)驗的復合型師資人才。三是加強全科醫(yī)生培訓基地建設(shè)。使全科醫(yī)生培訓基地的分布、數(shù)量和規(guī)模能為全科醫(yī)生培訓提供有效支撐和保障〔13〕。四是加強全科醫(yī)生繼續(xù)教育。在崗全科醫(yī)生培訓和全科轉(zhuǎn)崗培訓仍是全科醫(yī)生人才培養(yǎng)的重要組成部分。繼續(xù)教育時常需要面對工學矛盾問題，在信息化時代可得到較好解決，可利用信息化資源優(yōu)勢整合優(yōu)質(zhì)教學資源開展線上培訓與研討。

3.3強化激勵機制保障全科醫(yī)生人才培養(yǎng)增量提質(zhì)

醫(yī)學倫理學主張的社會公益論、公平論在醫(yī)療衛(wèi)生服務上可從主體和客體兩個方面得以體現(xiàn)。一是增加全科醫(yī)生數(shù)量讓廣大民眾享有接受公平均等的全科醫(yī)療衛(wèi)生服務的權(quán)利?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中健康服務與保障指標之一就是到2030年每千常住人口占有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為3人。在西方基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系比較發(fā)達的國家，每千人大概要有5位全科醫(yī)生，才能保證每個家庭能夠享有比較有品質(zhì)的全科醫(yī)生服務〔14〕。而中國預定目標是到2030年每千常住人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為3人，而且這不是指全科醫(yī)生而是指包含有全科醫(yī)生在內(nèi)的醫(yī)師數(shù)。中國目前全科醫(yī)生數(shù)占醫(yī)師總數(shù)不到10%，可見中國要達到每個個體和家庭能享受到均等的全科醫(yī)療服務，僅全科醫(yī)生數(shù)量上還有很大缺口〔15〕。只有扎實有效地建立健全全科醫(yī)生待遇保障等激勵機制并有效落實，才能增強全科醫(yī)生職業(yè)認同感，保障有限的全科醫(yī)生人才不流失，安心基層工作，在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中對社會民眾實現(xiàn)最大的社會公益。二是提高全科醫(yī)生薪酬待遇，這是肯定全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的重要作用，公平地參與社會財富的分配。經(jīng)過幾年的推進，中國全科醫(yī)生人數(shù)有所壯大，但由于急于實現(xiàn)全科醫(yī)生數(shù)量上的增長，加之培養(yǎng)途徑多樣，使全科醫(yī)生個體綜合素養(yǎng)參差不齊。同時不同省份全科醫(yī)生人才分布不均，東南沿海省份全科醫(yī)生相對較多，西部、北部省份相對較少且全科醫(yī)生素質(zhì)水平普遍性低于一線大城市，農(nóng)村全科醫(yī)生數(shù)量與質(zhì)量遠遠低于城市〔16〕。因此在全科醫(yī)生激勵保障措施上一方面是加大全科醫(yī)生群體待遇;另一方面突出個體差別原則，加強農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)生激勵措施，各省也可根據(jù)本省實際制定更多激勵措施和更優(yōu)厚的招納全科醫(yī)生人才條件〔17〕。

3.4加強全科醫(yī)生考核淘汰機制建設(shè)

中國全科醫(yī)生培訓目前沒有完善的過程性考核標準。參加培訓后，參訓人員往往經(jīng)過統(tǒng)一組織培訓技能和臨床考核，兩項考核都通過，即可獲得全科醫(yī)生規(guī)范化培訓合格證書〔18〕。由于缺少過程性考核，現(xiàn)有培養(yǎng)評價體系就比較松散。應以崗位勝任力為導向，分層分級進行階段性考查，并建立淘汰分流指標，切實提升全科醫(yī)學人才隊伍的質(zhì)量。

3.5重視全科醫(yī)生醫(yī)學倫理理念的養(yǎng)成

隨著中國社會經(jīng)濟水平的快速提高，社會主要矛盾的變化，也深刻地影響醫(yī)療衛(wèi)生服務的模式，傳統(tǒng)的“診斷-治療”已不能滿足人們對美好生活和有質(zhì)量的生命的需要，“預防-醫(yī)療-保健-康復”逐漸成為醫(yī)療衛(wèi)生服務的主旋律，這其中全科醫(yī)生成為唱響健康中國的責任擔當。全科醫(yī)生除了應具有診療常見疾病的技能外，還要有與服務對象進行交往和獲得信息和進行健康教育的能力，有良好的職業(yè)道德和社會責任感，因此具有醫(yī)學倫理理念是全科醫(yī)生職業(yè)勝任力的重要組成部分〔19〕。3.5.1要培養(yǎng)以人為本的高度的人道主義精神。中國社會主義醫(yī)學倫理學的基本原則是全心全意為人民身心健康服務。全科醫(yī)生要擔負起“健康守門人”的責任，尤其在人口老齡化背景下，全科醫(yī)生所提供的服務目標不僅是治療疾病，而是集預防、治療、康復和健康教育為一體的可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，涉及生物、心理、社會等各個層面的服務〔20〕。以人為本的高度人道主義精神正是全科醫(yī)生全心全意為人民身心健康服務的具體倫理要求。3.5.2要在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務中恪守尊重原則。尊重原則是醫(yī)學倫理學中保障醫(yī)患平等交往的重要的原則。隨著經(jīng)濟發(fā)展和法治化進程，人們越來越注重尊嚴和自身權(quán)利的保障。全科醫(yī)生在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，注重尊重服務對象的價值觀和意愿，尊重患者知情權(quán)和自主選擇權(quán)的理念。尤其在履行健康教育職責時，要注意教育不是強行灌輸、命令，而是通過良好的專業(yè)表達獲得對方的認同和認可。3.5.3要謹守職業(yè)底線，樹立保密意識。全科醫(yī)生是在基層為相對固定區(qū)域的群體提供醫(yī)療衛(wèi)生服務、進行健康管理。在與服務對象交流過程中，全科醫(yī)生收集到的許多信息可能涉及個人或家庭的隱私，只有嚴格保密才能獲得服務對象的尊重和信任，從而更好地提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。全科醫(yī)生在履行職責過程中，保守醫(yī)密既是倫理底線要求又是法律義務。當然也要注意保密是以不損害他人合法權(quán)益和社會公益為前提的。3.5.4要與服務對象建立合作伙伴關(guān)系。全科醫(yī)生的服務對象中較多的是慢性病患者、接受康復治療患者及健康、亞健康人群。全科醫(yī)生與服務對象之間的關(guān)系不受患病類型、是否患病等因素影響，受時間、空間局限也較小，全科醫(yī)生所提供的是一種長期的持續(xù)性服務，因此，充分了解服務對象的感受、想法非常重要，與?？漆t(yī)生與患者關(guān)系相比，全科醫(yī)生與服務對象之間更側(cè)重形成一種平等交流、共同參與、共同促進健康的合作伙伴關(guān)系〔21〕。3.5.5要具有強烈的同情心與責任感。全科醫(yī)生是對基層群眾提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，只有具有強烈的同情心與責任感，才能涉身處地地為服務對象思考，為服務對象提供無微不至的醫(yī)療照護和健康管理，更好地履行“健康守門人”的職責，發(fā)揮出全科醫(yī)生的最大效用。

作者:傅偉韜 陳曉燕 趙志峰 石麗艷 單位:吉林醫(yī)藥學院 吉林醫(yī)藥學院附屬465醫(yī)院