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突如其來的肺炎疫情，不僅打亂了人們正常的生活，也給公立醫(yī)院的運營管理帶來了極大的挑戰(zhàn)。本文通過分析疫情期間內(nèi)外部環(huán)境對公立醫(yī)院績效管理的影響，提出醫(yī)院績效管理的關(guān)鍵點和解決對策，同時對特殊時期的公立醫(yī)院績效管理進(jìn)行思考和展望，力求為我國突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件下的公立醫(yī)院績效管理提供借鑒。

一、疫情期間公立醫(yī)院外部環(huán)境對績效管理的影響

（一）疫情面前突顯公益性制度優(yōu)勢

在大疫面前，數(shù)萬名公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員舍小家顧大家，成為這場戰(zhàn)斗的主力軍。2月14日，在中央全面深化改革委員會第十二次會議上，指出，這次抗擊肺炎疫情，是對國家治理體系和治理能力的一次大考。疫情面前，在我國政治制度優(yōu)勢下，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性使得全國醫(yī)療系統(tǒng)做到上下一心、眾志成城。目前，國內(nèi)的疫情已經(jīng)呈現(xiàn)出積極向好的趨勢，疫情防控的階段性成效彰顯了我國的制度優(yōu)勢。在可以預(yù)見的將來，隨著政府辦醫(yī)主體責(zé)任的落實，公立醫(yī)院的公益屬性也會隨之進(jìn)一步增強(qiáng)，公立醫(yī)院各層級的績效管理也將會圍繞著“公益”這一特性來開展。

（二）體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值成為核心問題

疫情期間，社會各屆都對醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的精神高度贊譽(yù)，在這種氛圍下形成了尊醫(yī)重醫(yī)的良好風(fēng)氣，醫(yī)患關(guān)系明顯改善。醫(yī)務(wù)人員“不計報酬，不畏生死”的付出有目共睹，但一個健康的社會不應(yīng)該止于道德層面的贊賞，還應(yīng)該給予最美逆行者最高禮遇和合理的薪酬待遇。“為眾人抱薪者，不可使其凍斃于風(fēng)雪”，為公的無私不能受之以然，這不僅僅是一種善意，還是社會公平的體現(xiàn)。在普遍整體社會的輿論導(dǎo)向下如何提升醫(yī)務(wù)人員待遇和地位，讓其增強(qiáng)獲得感，如何進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值已成為當(dāng)下的核心問題。

（三）國家層面關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員政策密集出臺

廣大醫(yī)務(wù)人員為保衛(wèi)人民生命健康作出了重大的貢獻(xiàn)，保護(hù)、關(guān)心和愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員是我國戰(zhàn)勝疫情重要保障。疫情發(fā)生以來，財政部、國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、中央應(yīng)對病毒感染肺炎疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組等部門針對抗擊疫情中堅力量的醫(yī)務(wù)人員出臺了一系列關(guān)愛政策，內(nèi)容涉及薪酬待遇、職稱評聘、生活保障、先進(jìn)表彰等方面。在薪酬待遇方面，對于直接接觸待排查病例或確診病例，診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)院感染控制、病例標(biāo)本采集和病原檢測等一線工作人員以及其他工作人員制定了財政補(bǔ)助的具體標(biāo)準(zhǔn)。這些國家層面政策文件的出臺為公立醫(yī)院特殊時期的績效管理提供了政策依據(jù)。

二、疫情期間公立醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境對績效管理的影響

（一）醫(yī)院正常業(yè)務(wù)量斷崖式下降

疫情發(fā)生后，由于醫(yī)院內(nèi)部防控的需要主動關(guān)停了部分門診，暫停了非急診手術(shù)，而廣大患者出于對疫情的恐懼也不敢來醫(yī)院就診，綜合因素造成醫(yī)院患者就診量下降明顯。據(jù)廣州艾力彼管理顧問有限公司對疫情期間全國300多家醫(yī)院運營狀況調(diào)查顯示，有78.48%的受訪醫(yī)院門診量下降40%以上，有74.68%的受訪醫(yī)院住院病人數(shù)量下降40%以上①。詳見圖1、圖2。

（二）醫(yī)院收支嚴(yán)重不配比

在疫情期間，由于業(yè)務(wù)量劇降造成了醫(yī)院的收入大幅下降，但成本卻未隨之同比例下降。除了日常運營成本需要承擔(dān)外，為了疫情防控還需要將普通病房改造成隔離病房，額外增加購買防護(hù)、消殺用品和醫(yī)療設(shè)備等支出，這些成本卻無法從相對應(yīng)的收入中得到補(bǔ)償。醫(yī)院支出的下降幅度往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于收入的下降幅度，在此情況下造成醫(yī)院收支負(fù)結(jié)余，而人力成本仍是當(dāng)前醫(yī)院最必要的支出項目，醫(yī)院運營面臨較大壓力。

（三）醫(yī)院現(xiàn)金流容易發(fā)生短缺

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律決定了現(xiàn)金流是維持醫(yī)院日常運營的血液，現(xiàn)金流的充裕與否往往反映了醫(yī)院抵御風(fēng)險能力的高低。由于疫情導(dǎo)致醫(yī)院日常經(jīng)營活動來源的現(xiàn)金流明顯不足，即使從財政補(bǔ)助中得到部分彌補(bǔ)，仍往往無法抵減因購買商品、購建固定資產(chǎn)和支付給職工及各項稅費等剛性支出②，而疫情期間的人力成本支出往往是醫(yī)院現(xiàn)金流壓力最大的方面，現(xiàn)金流如果持續(xù)短缺將影響醫(yī)院績效管理水平。調(diào)查顯示，疫情期間大部分醫(yī)院存在資金壓力，其中壓力很大和較大的占到58%，可見圖3。

三、疫情期間提高公立醫(yī)院績效管理的對策

這次的肺炎疫情是一個突發(fā)的重大公共衛(wèi)生事件，在疫情期間充分體現(xiàn)了醫(yī)療行業(yè)工作壓力大、責(zé)任重的特點。在公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行普遍受到了很大影響的情況下，如何體現(xiàn)人文精神，在保證醫(yī)務(wù)人員積極性的情況下合規(guī)發(fā)放績效獎勵或補(bǔ)助，是擺在每個醫(yī)院管理者面前的難題，我們結(jié)合實際情況和主管部門的政策文件提出幾點對策。

（一）拓渠開源，多方爭取醫(yī)院外部支持

在疫情期間，除按規(guī)定由財政部門給予專項補(bǔ)助，減輕醫(yī)院資金壓力外，也可以爭取社會各屆某些定向抗疫人員的捐贈用于彌補(bǔ)資金缺口。同時，應(yīng)與稅務(wù)部門進(jìn)行對接，確保疫情期間稅收政策落實落地、醫(yī)護(hù)相關(guān)稅收優(yōu)惠應(yīng)享盡享。

（二）深挖內(nèi)涵，醫(yī)院加強(qiáng)運營管理

醫(yī)院要積極主動根據(jù)疫情形勢及時調(diào)整運營政策，增強(qiáng)對人、財、物各項綜合資源的計劃、使用，減少不必要的成本開支，對沖疫情帶來的不利影響。同時要結(jié)合疫情影響帶來的診療變革等有利因素，積極研究探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等新型運營模式，化危為機(jī)。

（三）因時制宜，及時調(diào)整績效方案

績效管理的本質(zhì)是激勵和約束，應(yīng)該根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境適時調(diào)整。如果按照傳統(tǒng)的績效方案進(jìn)行考核，像口腔、耳鼻喉科、眼科因為門診關(guān)停沒有工作量的科室，將沒有績效獎勵可以發(fā)放，因暫停手術(shù)而工作量減少的外科績效獎勵也將大大減少，既達(dá)不到激勵的目的，也不符合以人為本的管理思路。因此，要對原有的方案和流程進(jìn)行改進(jìn)。1.合理規(guī)劃績效總額。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下，由于醫(yī)院運營呈現(xiàn)非常態(tài)的波動，按照常規(guī)的績效總額規(guī)劃方案已不能適應(yīng)管理需求，有可能出現(xiàn)由于結(jié)余負(fù)數(shù)無法測算疫情期間績效總額的情況。因此，建議建立起總額測算的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)有淡旺季之分的特點，利用調(diào)控手段的“蓄水池”作用，采用移峰填谷的方式，對疫情期間的績效總額進(jìn)行補(bǔ)充，規(guī)劃特殊時期的績效總額。2.詳細(xì)解讀上級文件。本次疫情期間，國家出臺了許多政策文件對抗疫人員的薪酬待遇進(jìn)行了規(guī)范，一方面體現(xiàn)了國家對醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和愛護(hù)，另一方面也為醫(yī)院績效和補(bǔ)貼的合規(guī)發(fā)放提出了新要求。在這個特殊時期，醫(yī)院應(yīng)對各項政策進(jìn)行解讀，將發(fā)放部門、發(fā)放對象和發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理，保證這項工作合理合規(guī)，將國家政策落到實處。國家層面的政策解讀詳見表1。3.根據(jù)人員類別和標(biāo)準(zhǔn)制定發(fā)放方案。醫(yī)院應(yīng)指定職能科室按文件要求進(jìn)行人員歸類，其中特別要注意規(guī)范財政資金發(fā)放的補(bǔ)助對象和抗疫一線人員的范圍。同時，需要根據(jù)政策文件中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行及時兌現(xiàn)。此外，還應(yīng)同時考慮疫情期間定額基礎(chǔ)績效以及某些堅持診療服務(wù)科室的工作量績效。參考方案詳見表2。

（四）以人以本，強(qiáng)化績效反饋

“不患寡而患不均”是績效分配工作的特點。在做好發(fā)放工作后，在特定時期更應(yīng)做好績效的溝通反饋工作，向職工耐心解釋各項政策，針對不理解，不清晰的地方認(rèn)真解疑釋惑。同時，落實一線醫(yī)務(wù)人員的帶薪休假政策，開展對醫(yī)療隊員和家屬的關(guān)心慰問，體現(xiàn)人文關(guān)懷，讓廣大醫(yī)務(wù)人員放心、安心。

四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下公立醫(yī)院績效管理的思考

（一）醫(yī)院績效改革應(yīng)符合新時代變化

肺炎疫情無疑將推動醫(yī)改的進(jìn)程。國家醫(yī)保局在2020年3月5日了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,意見提到，推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費并加強(qiáng)監(jiān)督考核。DRG醫(yī)保支付遵循了醫(yī)療天然屬性，還原醫(yī)療過程，體現(xiàn)為價值醫(yī)療買單的特點。今后多做檢查、多做不必要的項目將成為醫(yī)院的成本，這對醫(yī)院運營管理提出了高要求。同時意見還提到加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。因此，伴隨著醫(yī)保支付向過度醫(yī)療說不，公立醫(yī)院的績效管理也必然隨著醫(yī)改方向迭代，通過高難度高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)來獲得回報，建立以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值為核心的考核體系是今后的發(fā)展趨勢。

（二）強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體績效管理將成為趨勢

在此次疫情的影響和沖擊下，疫情爆發(fā)地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體職能沒有充分得到體現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)排查分診的作用的缺失導(dǎo)致大醫(yī)院患者人滿為患，充分暴露了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不足的問題。在此情況下，分級診療體系推進(jìn)必然加快。隨著我國重大疫情防控救治體系和重大疫情應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制的逐步完善，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展將進(jìn)入快車道。如何進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體的績效設(shè)計規(guī)劃，運用績效桿杠促進(jìn)分工協(xié)作和資源共享，充分調(diào)動起醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員的積極性，保證醫(yī)聯(lián)體成員可持續(xù)發(fā)展，將成為下一步醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理的重點。

（三）抓住互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展機(jī)遇

在疫情期間，國家衛(wèi)健委接連了互聯(lián)網(wǎng)診療的相關(guān)政策，強(qiáng)調(diào)拓展線上醫(yī)療服務(wù)空間，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費用納入醫(yī)保支付范圍。一方面，互聯(lián)網(wǎng)突破了地域和場地的限制，擴(kuò)大了醫(yī)院的服務(wù)半徑，其非接觸式醫(yī)療具有先天優(yōu)勢，可以為特殊時期疫情防控和診治提供有力支撐。另一方面，疫情期間培養(yǎng)了民眾網(wǎng)上尋醫(yī)問藥的良好習(xí)慣，而將網(wǎng)上復(fù)診和配藥納入醫(yī)保支付使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正有動力去發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。在此次重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，隨著配套政策的完善，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將有望迎來加速發(fā)展時期。公立醫(yī)院必然要順應(yīng)這種趨勢改變，對醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行績效引導(dǎo)，加大互聯(lián)網(wǎng)診療的激勵力度，抓住互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展的黃金期。

（四）績效管理需體現(xiàn)國醫(yī)特色

在這場疫情中，許多派出的醫(yī)療隊中都配置了中醫(yī)。中醫(yī)“未病先防、既病防變、愈后防復(fù)”的智慧作為治療肺炎的“中國方案”，效果已被廣泛的認(rèn)可，取得了令人矚目的成績。可以說，這場疫情是世人重新認(rèn)識國醫(yī)的分水嶺。但在以西醫(yī)為主導(dǎo)的大型綜合醫(yī)院中，中醫(yī)科往往是績效相對比較低的科室，中醫(yī)辨證施治的勞務(wù)價值在現(xiàn)行的績效方案中往往不能夠得到體現(xiàn)①。因此，應(yīng)該逐步完善現(xiàn)行績效測算方案，提升中醫(yī)藥在績效方案中的地位以適應(yīng)新形勢下醫(yī)院管理的需要。

作者:薛源