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1護(hù)理記錄的“四性”

1.1時(shí)限性

包括及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑和及時(shí)記錄病人或家屬的反映。但目前影響記錄的主要問(wèn)題是:(1)多數(shù)護(hù)士習(xí)慣于把手頭的治療護(hù)理工作全部做完了才一起做文字記錄,而不是動(dòng)態(tài)地隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,隨時(shí)反映情況或解決,并隨時(shí)記錄,忽略了記錄的時(shí)限性;(2)護(hù)士在思想上的敏感度和學(xué)識(shí)水平的高低,會(huì)表現(xiàn)在對(duì)患者病情變化的判斷能力上,工作經(jīng)驗(yàn)豐富者就能從患者每天大同小異的主訴中捕捉到病情發(fā)展的趨勢(shì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)蘊(yùn)藏著的危險(xiǎn)信號(hào)。而經(jīng)驗(yàn)不足或責(zé)任心不強(qiáng)者則易忽視某些重要信息;(3)護(hù)士工作量大。除了大量的臨床護(hù)理工作外,仍有由于醫(yī)院管理者對(duì)護(hù)理工作的定位不準(zhǔn),分配大量的非護(hù)理工作,如取藥、退藥、領(lǐng)物、預(yù)約各種檢查、送各種檢驗(yàn)標(biāo)本、記帳、查帳等,使時(shí)間大量浪費(fèi)在非護(hù)理工作上。另外,因醫(yī)院管理問(wèn)題,如各科室間協(xié)調(diào)不善,互不配合而無(wú)形中浪費(fèi)了護(hù)士的時(shí)間,無(wú)法及時(shí)記錄。

1·2準(zhǔn)確性

醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)向來(lái)要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。但是,臨床護(hù)士繁重的工作和相對(duì)較低的教育程度及較短的記錄時(shí)間等,限制了她們記錄時(shí)的思維能力和空間的發(fā)揮,影響著護(hù)士對(duì)語(yǔ)言的組織及書(shū)寫(xiě)能力。況且,每一個(gè)病人文化背景、個(gè)性不同,遵醫(yī)的順應(yīng)性也有差異,所以,要特別注意準(zhǔn)確記錄病人對(duì)規(guī)章制度的遵守、對(duì)醫(yī)囑指導(dǎo)和治療護(hù)理的接受能力及態(tài)度等,從這些不同的側(cè)面可以反映出患者的配合程度。例如:病人住院期間能否遵守不外宿、準(zhǔn)假才外出、手術(shù)前有關(guān)禁食的規(guī)定、相關(guān)檢查的接受程度、服藥的自覺(jué)性、飲食控制能力等等。

1·3客觀性

在實(shí)行整體護(hù)理過(guò)程中,客觀評(píng)估所收集的資料,是制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ),也是評(píng)價(jià)治療護(hù)理效果的依據(jù)。對(duì)于護(hù)士觀察到的病情變化;施行護(hù)理措施過(guò)程中向患者交代的注意事項(xiàng);治療護(hù)理措施實(shí)施后,患者的身心反應(yīng);患者及家屬對(duì)治療護(hù)理效果的反饋和評(píng)價(jià),都要求一一如實(shí)記錄。但是,患者的感覺(jué)或反映并不一定都能用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述。臨床上我們有時(shí)可以直接引用病人或家屬的原話(huà)。要力求真實(shí)反映病人的情況,不宜摻入太多護(hù)士自己的見(jiàn)解和評(píng)估,并且要注意將患者或家屬的訴說(shuō)、病情變化無(wú)論大小,醫(yī)囑的下達(dá)和執(zhí)行情況,都要盡可能記錄在案,要有自我保護(hù)的法律意識(shí)。

1·4連續(xù)性

對(duì)病人的治療護(hù)理不可能是一個(gè)人所能完成的,必須由全科醫(yī)護(hù)人員通力合作。那么,就要考慮工作承上啟下的銜接。護(hù)理記錄尤其要體現(xiàn)護(hù)士工作的時(shí)段性和護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性:以前的護(hù)理診斷(問(wèn)題)是否已解決、目前的關(guān)鍵所在、下一班要注意的問(wèn)題、所要達(dá)到的護(hù)理質(zhì)量目標(biāo),這一切都不可以出現(xiàn)遺漏。

2規(guī)范護(hù)理記錄

2·1目前我國(guó)還沒(méi)有一部完整的護(hù)理法規(guī)涵蓋護(hù)理的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理行政管理體制、護(hù)理權(quán)利和義務(wù)、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理執(zhí)業(yè)注冊(cè)要求以及意外責(zé)任保險(xiǎn)和懲處方面等詳盡的規(guī)定。建立護(hù)理法規(guī)的功能主要有三個(gè):一是在護(hù)理病人方面,確立何者為合法的護(hù)理行為;二是分清護(hù)理人員與其他專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)負(fù)的責(zé)任;三是使護(hù)理人員在法律規(guī)定下承擔(dān)起應(yīng)負(fù)的責(zé)任,協(xié)助護(hù)理專(zhuān)業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2·2根據(jù)“遵循法規(guī)、客觀反映、便于操作”的原則,醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各個(gè)專(zhuān)科的特點(diǎn),制定出“護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)”,從書(shū)寫(xiě)的基本要求,到基本內(nèi)容做出原則性的規(guī)定,特別是危重病人的護(hù)理記錄單、一般病人護(hù)理記錄單、新入院病人、特殊檢查的病人、手術(shù)后的病人、發(fā)熱的病人等,要針對(duì)病情特點(diǎn)規(guī)定記錄的最低頻數(shù),下發(fā)各病區(qū),讓護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)時(shí)有據(jù)可查;并組織定期的病歷質(zhì)控,對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行討論、研究,不斷進(jìn)行改進(jìn)、提高、完善,這對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量的提高必將起到促進(jìn)作用。

2·3愛(ài)心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心、誠(chéng)實(shí)、慎獨(dú)是護(hù)士上崗的基本條件。不認(rèn)真履行護(hù)士的基本職責(zé),護(hù)理文書(shū)不實(shí)事求是被視為失職行為。要培養(yǎng)強(qiáng)烈的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),積極主動(dòng)去維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。護(hù)理人員必須清楚了解病人的權(quán)利和義務(wù)、護(hù)士的權(quán)利和義務(wù)、護(hù)患之間的法律責(zé)任、護(hù)患糾紛的處理程序、哪些記錄資料在護(hù)患糾紛中起著重要的證據(jù)作用,才能保障自己的合法權(quán)益。要認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行與職業(yè)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、查對(duì)制度、交接班制度、消毒隔離制度等,并耐心做好解釋工作,同時(shí),運(yùn)用規(guī)范的護(hù)理記錄法,在記錄過(guò)程中注意內(nèi)容的及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、全面和連續(xù)性。

2·4認(rèn)真學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能,熟練掌握本專(zhuān)業(yè)的技術(shù)操作,并不斷更新知識(shí)、提高技術(shù)水平,才能保障護(hù)理安全,防止差錯(cuò)事故。加強(qiáng)護(hù)理管理,制定醫(yī)護(hù)安全管理措施,消除各種不安全的醫(yī)療護(hù)理行為、傾向和隱患,杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生,確保安全。應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程,因?yàn)樗菑V大醫(yī)務(wù)工作者在長(zhǎng)期實(shí)踐過(guò)程中,經(jīng)過(guò)不斷充實(shí)、修改、完善而逐漸形成的,每一項(xiàng)都有其科學(xué)性、可行性和必要性[4]。它既是預(yù)防、判定差錯(cuò)事故的依據(jù),也是解決護(hù)理糾紛的準(zhǔn)則。

2·5各級(jí)醫(yī)院管理者要真正支持、重視護(hù)理工作,解決護(hù)士嚴(yán)重缺編問(wèn)題,把護(hù)士從繁多的雜務(wù)中解放出來(lái),讓護(hù)士回到病人身邊,給病人實(shí)實(shí)在在的服務(wù)。尤其是在中午(下班時(shí)間,而手術(shù)病人多在此時(shí)回到病房)、夜間(危重病人易發(fā)生病變),如果人手不足,往往顧此失彼;嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量(必定同時(shí)影響記錄質(zhì)量),這是導(dǎo)致護(hù)患糾紛的重要客觀因素之一。

3小結(jié)

要保障護(hù)患雙方的利益;就必須重視護(hù)理人員法律知識(shí)的培訓(xùn),強(qiáng)化法律意識(shí),護(hù)理記錄是護(hù)理過(guò)程的證明,對(duì)于明確醫(yī)療護(hù)理責(zé)任,提高護(hù)理質(zhì)量和效率,培養(yǎng)和提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),積累基礎(chǔ)性的醫(yī)療研究材料具有重要意義[5]。護(hù)士在日常工作中書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí),一定要清楚自己的法律重任,要靠法律、倫理來(lái)規(guī)范護(hù)理人員的行為。