鼻胃管與鼻腸管應(yīng)用的護(hù)理
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20例采用經(jīng)蠕動(dòng)加熱泵持續(xù)滴注，逐漸加快滴速，初始速度為20ml／h，適應(yīng)后增加滴速為50～100ml／h。15例采用間歇重力滴注：腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，每日滴注4～6次。應(yīng)激性潰瘍治愈后腸內(nèi)營養(yǎng)繼續(xù)經(jīng)鼻腸管進(jìn)行。結(jié)果35例患者均置管順利，得以早期行腸內(nèi)營養(yǎng)（入院后48h內(nèi)）。應(yīng)激性潰瘍出血均治愈，平均治療時(shí)間3～7d。
1優(yōu)化鼻腸管置管方法
神經(jīng)外科重癥患者一般為昏迷患者，置管時(shí)無吞咽等任何主動(dòng)配合行為，這就為同時(shí)留置鼻胃管和鼻腸管增加了難度，為提高一次置管成功率，置管時(shí)首先盡量將病人取平臥位，測定置管長度，向管腔內(nèi)注入約10ml生理鹽水，管頭部使用石蠟油潤滑。選擇鼻腔后，將管道沿鼻腔緩慢插入，不可強(qiáng)行推進(jìn)。當(dāng)鼻腸管到達(dá)鼻咽部時(shí)將患者頭部抬高，將前彎曲，到達(dá)胃內(nèi)后將引導(dǎo)導(dǎo)絲向外推出2～3cm后留置在胃內(nèi)6～8h［1］，妥善固定于病人頰部。一般鼻腸管在到達(dá)幽門后經(jīng)過8～12h在腸蠕動(dòng)或胃動(dòng)力藥作用下可自行通過幽門到達(dá)十二指腸或空腸上段。2例經(jīng)口置管病人，置管時(shí)用開口器協(xié)助患者張口，將鼻腸管自口角處插入，到達(dá)口咽部和胃內(nèi)時(shí)方法同前。本組35例均一次置管成功。
2妥善固定
鼻胃管與鼻腸管均需妥善固定，防止扭曲、打折、受壓，因外力造成意外脫管。予患者每2h進(jìn)行被動(dòng)翻身扣背，患者意識不清、躁動(dòng)或顱壓增高時(shí)發(fā)生噴射狀嘔吐等原因均極易導(dǎo)致鼻胃管脫出，一旦脫出，反復(fù)置管不僅增加置管難度，也給患者的胃腸道造成再次損傷，所以必須對鼻胃管和鼻腸管進(jìn)行妥善有效固定，各班次嚴(yán)格交接鼻腸管放置刻度。對躁動(dòng)、不合作患者可適當(dāng)約束雙上肢，防止自行拔管。我們采取蝶形膠布固定法，取得比較滿意的效果。
3保持通暢
鼻腸管管腔細(xì)而長，在連續(xù)鼻飼過程中要防止管腔堵塞，保證鼻腸管通暢。建議在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)前、中、后均需用溫水沖洗管道，建議6次／d。特別是鼻飼后或因各種原因中斷輸注時(shí)，采用脈沖式方法將沖洗液20ml保留在鼻腸管管腔中，到下次鼻飼前先回抽出管腔內(nèi)沖洗液，再以10ml沖洗液注入后再行鼻飼［2］。在鼻飼過程中經(jīng)常檢查喂養(yǎng)甭管與鼻腸管連接是否緊密，防止松動(dòng)。我科35例患者均未發(fā)生管道阻塞現(xiàn)象。
4鼻胃管的護(hù)理
鼻胃管在本組病例中的作用是進(jìn)行胃腸減壓，給予冰鹽水加云南白藥鼻胃管注入。護(hù)理要點(diǎn)是保持減壓通暢，負(fù)壓一般不超過50mmHg。如有阻塞可用生理鹽水沖洗管道。每次給藥后一定夾管1h，方能繼續(xù)進(jìn)行減壓以免藥物被吸出。同時(shí)密切觀察和記錄引流液的性質(zhì)和量，及胃儲(chǔ)留情況。
5鼻腸管的護(hù)理
鼻飼前必須保證鼻腸管已經(jīng)進(jìn)入十二指腸或空腸內(nèi)，方可進(jìn)行鼻飼。鼻飼前抬高床頭30°～45°，需翻身扣背吸痰的患者應(yīng)先翻身和吸痰后再行鼻飼，以免引起嘔吐或嗆咳引發(fā)吸入性肺炎。有臨床研究證明，鼻胃管管飼的誤吸率為46％，鼻腸管管飼的誤吸率僅為6％［3］，但在操作中仍需謹(jǐn)慎。營養(yǎng)液需用加熱棒進(jìn)行加溫，以38～40℃為宜，不可過冷或過熱，營養(yǎng)初期以20～40滴／min勻速輸入。腸內(nèi)營養(yǎng)液一旦打開，一定在24h內(nèi)用完，避免因微生物繁殖使?fàn)I養(yǎng)液變質(zhì)及輸注速度過快造成腹瀉等癥狀。同時(shí)，要密切觀察胃腸道反應(yīng)，特別是大便情況，以及時(shí)對輸注量和輸注速度進(jìn)行調(diào)整。
6加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理
本組35例患者均采用牙齦沖洗液進(jìn)行口腔護(hù)理，4次／d。進(jìn)行鼻腔護(hù)理時(shí)，需注意用棉簽蘸溫開水清潔鼻腔，2次／d經(jīng)鼻腔滴入液狀石蠟，潤滑鼻腔，保護(hù)鼻咽部黏膜［4］，防止鼻黏膜干燥、充血，或因鼻胃管及鼻腸管的雙重壓迫使鼻黏膜出現(xiàn)破損、潰爛。加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理，不僅預(yù)防口腔異味及口鼻腔感染，同時(shí)減少因口腔和鼻腔內(nèi)細(xì)菌誤入呼吸道發(fā)生吸入性肺炎的機(jī)會(huì)。
7并發(fā)癥的護(hù)理
腹瀉最常見的原因：（1）營養(yǎng)液高滲透壓或輸注速度過快；（2）營養(yǎng)液被細(xì)菌感染；長期使用抗生素致菌群失調(diào)；（3）營養(yǎng)液溫度過低。在護(hù)理上需做到觀察并記錄大便性狀、顏色、量及次數(shù)，必要時(shí)保留標(biāo)本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)；出現(xiàn)腹瀉后應(yīng)減低輸注速度或?qū)I養(yǎng)液稀釋1倍后滴入，讓患者腸道逐步適應(yīng)。鼻飼液溫度通過加熱棒加溫保持在38～40℃為宜；嚴(yán)重腹瀉時(shí)，可更換短肽營養(yǎng)液或暫停鼻飼。
高糖血癥、水電解質(zhì)紊亂管飼期間護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測血糖4次／d，4～6h檢查尿糖和酮體1次，營養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48h后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性則改為12h檢查1次或停止檢查。一旦出現(xiàn)高糖血癥馬上報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。水電解紊亂主要是水的供給不足，腹瀉、脫水、發(fā)熱等均能引發(fā)水電解質(zhì)紊亂，護(hù)士必須嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。
吸入性肺炎患者多有不同程度的缺氧、胃腸蠕動(dòng)減慢，且昏迷患者呼吸道分泌物較多。需注意：（1）鼻飼前吸盡呼吸道內(nèi)分泌物；（2）鼻飼時(shí)患者將病人床頭抬高30°～45°，管飼后30～60min再放下床頭，以防因意外造成鼻腸管脫出引起食物返流；（3）每隔4h觀察鼻飼管位置1次，并做好記錄。同時(shí)對患者的胃腸功能進(jìn)行評估，監(jiān)聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動(dòng)情況，控制營養(yǎng)液的輸注速度和量，監(jiān)測胃內(nèi)殘留量；（4）一旦出現(xiàn)返流，應(yīng)盡快吸盡氣管及口鼻腔內(nèi)返流物。
小結(jié)
鼻胃管與鼻腸管的聯(lián)合應(yīng)用解決了腦損傷應(yīng)激性潰瘍患者在保證早期腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)治療應(yīng)激性潰瘍的臨床要求。我們在護(hù)理中強(qiáng)化了鼻腸管置管方法和并發(fā)癥的觀察和處理，取得了良好的臨床效果。
作者：李曉紅劉麗穎李媛媛單位：沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科
