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材料與方法

1996年8月～1997年6月,我們主要采用間接詢問調(diào)查法,對全國122所高等醫(yī)學(xué)院校(不含藥學(xué)院)進(jìn)行了信函調(diào)查。調(diào)查項目包括一般情況、畢業(yè)實習(xí)成績評定方法、臨床技能評價方法和對臨床技能綜合評價的看法和意見等。共收回調(diào)查表67份,有效64份(占52.5%)。其中A類——衛(wèi)生部部屬院校10所;B類——地方院校33所,軍醫(yī)大學(xué)2所及中醫(yī)院校8所;C類——大專學(xué)校11所。調(diào)查表均由各院校教務(wù)處專職教務(wù)人員填寫。所獲資料經(jīng)整理后輸入IBM-XT微機(jī),用SAS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。

結(jié)果

一、畢業(yè)實習(xí)時間分配上述3類醫(yī)學(xué)院校在臨床實習(xí)時間安排上無多大差異(45～49周之間)。

二、臨床實習(xí)成績評定形式

對臨床實習(xí)成績的評定,大多數(shù)院校采用出科鑒定、出科理論考試、出科技能考核、畢業(yè)理論考試等形式。技能考核成績在出科考試和畢業(yè)考試成績所占比例各不相同。三、臨床技能評價方法大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用床邊考試和多選題加論述題的考試方法,其次是病人處理問題方法,而錄像考試、計算機(jī)模擬考試、客觀結(jié)構(gòu)臨床考試(OSCE)運(yùn)用得很少;部屬院校在技能評價方法學(xué)上研究略多于一般院校。

討論

如何加強(qiáng)和客觀評價醫(yī)學(xué)生的臨床能力一直是臨床醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容,也是臨床教學(xué)工作的難題。對醫(yī)學(xué)生的臨床能力評價是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)教育發(fā)展而不斷完善的。現(xiàn)在,部分國家的醫(yī)學(xué)考試機(jī)構(gòu)正在設(shè)計和實施將臨床技能測量納入醫(yī)學(xué)生考試和醫(yī)師執(zhí)照考試。而美國醫(yī)學(xué)考試委員會則把病人處理問題、計算機(jī)模擬、客觀結(jié)構(gòu)臨床考試作為臨床技能評價的常用方法,從理論到實踐都作了大量研究。從本次調(diào)查可以看到,我國目前臨床技能評價存在以下問題:

一、忽視技能考核,特別是忽視畢業(yè)技能考核我國高等醫(yī)學(xué)院校多屬單科性院校,畢業(yè)實習(xí)時間大致1年,實習(xí)內(nèi)容及考試科目基本相同。受蘇聯(lián)教育模式影響,教學(xué)計劃、教學(xué)內(nèi)容基本一致,教學(xué)注重傳授知識,理論性、系統(tǒng)性強(qiáng),缺乏彈性和個性,忽視能力培養(yǎng)特別是技能的訓(xùn)練。從臨床實習(xí)成績評定中可見實施出科鑒定、出科理論考試、畢業(yè)理論考試的學(xué)校占的百分比例很高,而實施畢業(yè)技能考核的院校較少。醫(yī)學(xué)是實踐性很強(qiáng)的科學(xué),“高分低能”現(xiàn)象的存在,正是考試方法本身弊端的暴露。

二、臨床技能考核評價方法單一我國臨床技能評價起步較晚。1982年以來衛(wèi)生部連續(xù)4年對部屬院校應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生統(tǒng)一考試,這是我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域開展標(biāo)準(zhǔn)化測量與評價的最早嘗試,采用的是多選題考試。1989年,衛(wèi)生部組織專家制訂了內(nèi)、外科臨床技能評價指標(biāo)體系,對湖南醫(yī)科大學(xué)等5所部屬院校進(jìn)行了外科臨床教學(xué)質(zhì)量檢查評估,采用床邊考試的形式。這兩種方法被絕大多部屬醫(yī)學(xué)院校所采納。從調(diào)查結(jié)果可見,在出科考試中有89.1%的醫(yī)學(xué)院校采用床邊考試,畢業(yè)考試中也有42.2%的院校采用。多選題加論述題的方法,在出科考試和畢業(yè)考試中分別占79.7%和84.4%。其他考試形式相對比較少。臨床技能是由許多相互依賴而又相互獨立的能力領(lǐng)域組成,就某一種評價方法而言,有可能適應(yīng)某種特定的評價需要。如多選題加論述題考試運(yùn)用在理論考試中,有涉及知識面廣、評分標(biāo)準(zhǔn)客觀的優(yōu)勢,因而在全球風(fēng)靡,但它所評估的能力范圍有限,其本身帶有隨機(jī)猜中概率的缺憾,使它的可靠性較低。實踐性考試中的床邊考試,具有臨床過程的真實性,但因主考人和病人可變因素難以控制,對每個學(xué)生很難做到公平。用單一的考核方法評價學(xué)生的臨床技能是不客觀的。

三、技能評價水平參差不齊臨床技能是醫(yī)學(xué)生的重要能力,各醫(yī)學(xué)院校對在校學(xué)生進(jìn)行了臨床技能的評價,但大都各行其道。有的學(xué)校只進(jìn)行出科理論考試,無出科技能考核;有的學(xué)校只有出科考試,無畢業(yè)考試;有的學(xué)校甚至以出科鑒定代替技能考核。從3類院校比較看,部屬院校在大多數(shù)調(diào)查項中占優(yōu)勢。沒有較統(tǒng)一規(guī)范的技能評價體系和量分標(biāo)準(zhǔn),很難保證有效地衡量學(xué)生的臨床能力。這說明我國的醫(yī)學(xué)教育測量研究還處在初級階段,各院校水平參差不齊,有待統(tǒng)一、規(guī)范、加強(qiáng)。

對策

一、對臨床技能評價進(jìn)行改革的建議和措施我們在調(diào)查表中,還就各校所關(guān)心的問題作了問卷調(diào)查,許多院校作了認(rèn)真如實的回答。在臨床技能綜合評價應(yīng)解決哪些實質(zhì)性問題中,回答依次是:(1)學(xué)生分析問題、解決問題的能力,(2)學(xué)生操作能力,(3)客觀評價學(xué)生技能的指標(biāo)體系,(4)考試的信度與效度,(5)理論與實踐能力相結(jié)合,(6)資金,(7)教師,(8)提供考核所需的病人、病種,(9)穩(wěn)定的考官隊伍。在學(xué)校需要解決的問題中,各院?；卮鹨来问?(1)建立一種適合我國國情、科學(xué)實用的臨床技能評價標(biāo)準(zhǔn),(2)師資水平參差不齊,(3)經(jīng)費(fèi)不足。呼吁最強(qiáng)烈的是要求盡快建立一種切實可行的臨床技能評價方法?？梢妼ΜF(xiàn)行考試制度與方法進(jìn)行改革已相當(dāng)迫切。在學(xué)生方面,應(yīng)真正發(fā)揮臨床考試的導(dǎo)向作用。必須改變重知識,輕技能;重理論,輕實踐;重筆試,輕實踐考試等狀況。通過教育使學(xué)生理論與實踐相結(jié)合,提高臨床思維能力和解決問題的能力,達(dá)到提高臨床能力的目的。在教師方面,主要是提高他們的醫(yī)學(xué)教育測量理論與技能水平,要建立一支高質(zhì)量的穩(wěn)定的考官隊伍。在考試管理上,加強(qiáng)命題科學(xué)化,考試組織實施規(guī)范化和考試分析制度化。應(yīng)建立全國考試培訓(xùn)中心,協(xié)調(diào)大的綜合考試。建立基礎(chǔ)、臨床試題庫,實行考教分離。

二、進(jìn)一步開展臨床技能綜合評價的研究根據(jù)我國醫(yī)學(xué)考試的現(xiàn)狀和特點,臨床技能評價面臨的主要任務(wù)是加強(qiáng)方法學(xué)研究和技術(shù)應(yīng)用。針對我國考核評價方法單一、技能評價水平參差不齊等問題,開展專題研究?？上驳氖俏覈t(yī)學(xué)教育工作者已逐漸認(rèn)識到這點,各級醫(yī)學(xué)院校和專業(yè)考試機(jī)構(gòu)進(jìn)行了許多卓越有成效的探索,如華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校使用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床技能多站考試等。但還應(yīng)該看到,我們對醫(yī)學(xué)考試的研究還處在初級階段,還不能適應(yīng)實際工作的需要。臨床技能考核實現(xiàn)操作測量的標(biāo)準(zhǔn)化是關(guān)鍵,標(biāo)準(zhǔn)化病人的方法可能是今后努力的方向[1],但因其耗費(fèi)大,在技術(shù)的推廣和可接受性等方面還存在許多值得探討的問題。為提高臨床技能評價的有效性和可靠性,應(yīng)立足于制訂同臨床訓(xùn)練目標(biāo)相關(guān)連的指標(biāo)體系和量分標(biāo)準(zhǔn),使測量條件標(biāo)準(zhǔn)化。同時,還要積極借鑒國外的做法與經(jīng)驗,使臨床技能的考試與測量真正實現(xiàn)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。