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一、采用PBL和LBL相結(jié)合的教學(xué)方法

對2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《藥理學(xué)》理論教學(xué)實(shí)行改革，力圖充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的積極主動性，體現(xiàn)其在教學(xué)中的主體地位。我們事先將學(xué)生分成若干學(xué)習(xí)小組（5~6人/組），在LBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上，根據(jù)教材內(nèi)容，結(jié)合大綱要求，選擇重點(diǎn)章節(jié)，安排討論課。課前先將相關(guān)問題發(fā)給大家，每組同學(xué)課后利用學(xué)校的圖書館、網(wǎng)絡(luò)等資源檢索資料，以小組為單位進(jìn)行自由討論，并將討論結(jié)果制成多媒體，每小組選一位同學(xué)在討論課上進(jìn)行中心發(fā)言，并接受其他組同學(xué)的提問并辯論。教師適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生圍繞教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)展開點(diǎn)評，并利用課堂的后半部分時(shí)間對每組同學(xué)的發(fā)言做出點(diǎn)評，根據(jù)學(xué)生的課堂總體表現(xiàn)對該小組成員進(jìn)行評分，最后進(jìn)行小結(jié)。這樣的討論課學(xué)生的參與度高，體現(xiàn)了以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)景象。為了順利完成課堂討論，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合教材內(nèi)容集體備課，確定以LBL教學(xué)法為主的教學(xué)內(nèi)容以及以PBL教學(xué)法為主的教學(xué)內(nèi)容。課外時(shí)間收集、編輯有價(jià)值的病例，所提的問題圍繞課堂教學(xué)內(nèi)容編輯，要求學(xué)生獲得的是藥物的臨床應(yīng)用信息及不合理用藥的情況。病例資料提前10天左右發(fā)給學(xué)生。設(shè)計(jì)問題的類型多種多樣，以抗心絞痛藥為例：什么是心絞痛、心絞痛有哪些臨床類型、心絞痛的發(fā)病機(jī)制是怎樣的；冠脈循環(huán)有哪些解剖生理特點(diǎn)、影響心肌供氧和耗氧的因素有哪些；治療心絞痛的藥物有哪些類型、抗心絞痛藥物作用的分子機(jī)制；硝酸甘油的作用有哪些、有何臨床用途、有哪些注意事項(xiàng)；β-受體阻斷藥抗心絞痛的作用特點(diǎn)是什么、其臨床應(yīng)用有哪些；鈣通道拮抗藥的作用特點(diǎn)是什么、其臨床應(yīng)用有哪些；硝酸甘油、β-受體阻斷藥、鈣通道拮抗藥三種藥物兩兩聯(lián)合治療心絞痛的藥理學(xué)依據(jù)是什么，有哪些注意事項(xiàng)。這些問題涵蓋了抗心絞痛藥的關(guān)鍵知識點(diǎn)，并通過以下病例討論以加深印象。60歲女性患者，突發(fā)右側(cè)肢體麻木，言語不清，于9月4日晚7時(shí)入院。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分鐘，血壓120/75mmHg，神清乏力。檢查頭部及肢體無傷痕，右側(cè)肢體麻木，心律整齊，二尖瓣區(qū)有III度收縮期雜音；雙肺底輕度濕啰音；CT提示右基底出血。診斷為風(fēng)心病及腦栓塞。入院后給西地蘭0.4mg，速尿20mg。5小時(shí)后又重復(fù)上述液體一組，病人情況穩(wěn)定。9月5日凌晨2點(diǎn)，又增加硝酸甘油10mg，用藥半小時(shí)后，病人不停地翻身。3點(diǎn)30分，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，心悸，血壓60/30mmHg，心率33次/分鐘，病情危重，立即停止靜脈滴注硝酸劑甘油，用多巴胺40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。30分鐘后患者惡心嘔吐停止，心悸減輕，血壓110/65mmHg，呼吸20/分，心率70次/分鐘，休克得到糾正。請學(xué)生對硝酸甘油在該病例中的應(yīng)用做出分析。針對該病例，結(jié)合理論課上的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，授課教師對討論課教案做了精心的準(zhǔn)備。

二、教案設(shè)計(jì)如下

首先由學(xué)生自愿上臺做中心發(fā)言，待發(fā)言的同學(xué)病例匯報(bào)完畢后，邀請其他同學(xué)歸納病例特點(diǎn)，然后中心發(fā)言的同學(xué)繼續(xù)介紹他們小組的討論內(nèi)容。發(fā)言完畢后，教師以患者用硝酸甘油前后病情變化為切入點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生思考出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，從用藥劑量、頻度等方面分析用藥是否得當(dāng)，并請學(xué)生換位思考：如果是你遇到這樣的病例將如何處置。鼓勵各小組踴躍發(fā)言，授課教師掌控討論節(jié)奏。待所有小組發(fā)言結(jié)束后，授課教師做最后的點(diǎn)評。有了前期理論課的鋪墊，學(xué)生掌握了硝酸甘油的藥理作用特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)。經(jīng)學(xué)生自己歸納、總結(jié)，指出硝酸甘油起效快捷，停藥作用即刻消失。靜滴時(shí)應(yīng)根據(jù)心電圖和血壓監(jiān)測情況來調(diào)整點(diǎn)滴速度，一般15～30分鐘測量1次，停藥應(yīng)逐漸減量以免引起癥狀反跳。患者有惡心、嘔吐、心悸，血壓60/30mmHg，且不停翻身，這就是預(yù)兆。通過該病例的分析，學(xué)生對硝酸甘油的藥理作用特點(diǎn)及臨床使用注意事項(xiàng)有了更加深入的理解，可以在他們今后的臨床治療中避免犯類似的錯(cuò)誤，達(dá)到了學(xué)好《藥理學(xué)》有助于提高臨床醫(yī)生合理用藥水平的教學(xué)預(yù)期。經(jīng)過一個(gè)學(xué)期PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法的實(shí)踐，期末的問卷調(diào)查顯示，90%的學(xué)生認(rèn)為PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法改變了以往死記硬背的學(xué)習(xí)方法，病例中貼近“臨床實(shí)戰(zhàn)”的內(nèi)容頗具吸引力，極大地激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情。在病例討論準(zhǔn)備過程中，學(xué)生從被動接受知識變?yōu)橹鲃訁⑴c進(jìn)來，理論聯(lián)系實(shí)際，既提高了自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索能力、獨(dú)立思考能力、綜合分析能力，也鍛煉了他們的表達(dá)能力，對藥物臨床應(yīng)用問題的理解和認(rèn)識更加深刻和全面，整體能力明顯提高了。在對藥理學(xué)PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)評價(jià)過程中，我們教研組全體教師從發(fā)言情況、辯論程度、內(nèi)容闡述及資料收集、報(bào)告制作等主客觀兩方面對評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容進(jìn)行了綜合考慮。

三、總結(jié)

此外，中心發(fā)言者將得到一定的加分獎勵，以激勵學(xué)生在課堂進(jìn)行主體發(fā)言，同時(shí)對提問的同學(xué)給予現(xiàn)場鼓勵及表彰，以激發(fā)他們積極參加課堂討論的熱情。綜上，我們的教學(xué)實(shí)踐證明，PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法對提高《藥理學(xué)》教學(xué)質(zhì)量、促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、推進(jìn)醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育有著重要意義，這將是今后我?！端幚韺W(xué)》教學(xué)的改革方向之一。

作者：姚立陸紅王一奇張冰冰張水娟劉麗英單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)