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1資料與方法

1.1一般資料

2013年1月～2014年11月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科對(duì)37例出血性疾病患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療，年齡20～42歲，平均32.7歲，其中包括產(chǎn)后出血8例，瘢痕妊娠17例，宮頸妊娠12例。所有患者均不同程度地出血(其中伴失血性休克6例)，出血量約200～2100ml。

1.2方法

設(shè)備采用Artiszeego8軸全方位機(jī)器人式血管DSA機(jī)(SIEMENS公司生產(chǎn))，栓塞材料為吸收性明膠海綿顆粒(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn))。所有患者進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)均呈陰性，患者仰臥于DSA平臺(tái)上，雙側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒;取1%的利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，于穿刺位置置入5F動(dòng)脈鞘，再經(jīng)動(dòng)脈鞘插入子宮動(dòng)脈導(dǎo)管;經(jīng)DSA下通過同軸導(dǎo)絲的引導(dǎo)，將子宮動(dòng)脈導(dǎo)管選入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，分析造影圖像;選入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，用吸收性明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，栓塞治療后再行復(fù)查造影，確認(rèn)是否完全栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。成功標(biāo)準(zhǔn):栓塞后立即復(fù)查造影顯示子宮動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)段及其末梢分支閉塞，臨床上見活動(dòng)性出血停止、生命體征穩(wěn)定、血紅蛋白平穩(wěn)。術(shù)后處理:拔管后在股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處加壓包扎，囑患者平臥24h，被穿刺下肢制動(dòng)12h，術(shù)后給予擴(kuò)容、抗炎、輸血等對(duì)癥治療。針對(duì)患者出院后陰道有無活動(dòng)性出血及并發(fā)癥定期隨訪。

2結(jié)果

2.1栓塞結(jié)果

37例患者均成功完成DSA引導(dǎo)下雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管及栓塞，成功率為100%，造影均可見迂曲、增粗的子宮動(dòng)脈，均未發(fā)現(xiàn)卵巢動(dòng)脈參與供血。栓塞術(shù)后復(fù)查造影提示:子宮動(dòng)脈中遠(yuǎn)段及末梢血管消失且出現(xiàn)異位栓塞情況。

2.2療效觀察

26例患者術(shù)后立即停止出血，11例出血明顯減少后逐漸停止，手術(shù)有效率為100%;術(shù)后1天血壓、心率及術(shù)后1周血紅蛋白含量與術(shù)前比較均好轉(zhuǎn)。37例患者術(shù)后24h取出陰道或?qū)m腔填紗，均未見活動(dòng)性出血，術(shù)后至出院期間均未發(fā)現(xiàn)再次出血情況。

2.3術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)

癥患者術(shù)后均有不同程度的下腹部疼痛，給予對(duì)癥治療后癥狀緩解，2～5天恢復(fù)正常。有15例患者呈發(fā)熱癥狀，5例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予對(duì)癥處理后均緩解，臨床觀察未發(fā)現(xiàn)子宮壞死、血尿等較嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)32例出院患者進(jìn)行2～6個(gè)月的電話隨訪，隨訪結(jié)果顯示所有患者的月經(jīng)周期及經(jīng)量相比術(shù)前無明顯改變，均未出現(xiàn)卵巢早衰、繼發(fā)閉經(jīng)等不良現(xiàn)象。

3討論

在產(chǎn)科大出血中最常見是子宮動(dòng)脈出血，栓塞子宮動(dòng)脈是目前治療產(chǎn)科大出血最安全且直接有效的方法。臨床上應(yīng)用的栓塞劑有:聚乙烯醇(Polyvinylal-cohol，PVA)顆粒、白芨(Bletilla)顆粒、葡聚糖微球(Dextranmicrospheres)、真絲絲段、三丙烯基明膠微球(Trisacrylgelatinmicrospheres，TGM)、明膠海綿(Gelatinsponge)顆粒、海藻酸鈉微球(Sodiumalginatemicrospheres)、平陽霉素碘油乳劑(Pinyang-mycinlipiodolemulsion，PLE)、無水乙醇等。選擇使用栓塞劑的問題上存在較多的爭(zhēng)議，本研究選用明膠海綿，明膠海綿是種中效栓塞劑，在2～3周內(nèi)可阻斷子宮大部分血供，對(duì)子宮動(dòng)脈形成確切有效栓塞，且可被機(jī)體吸收，所以一般不會(huì)影響子宮的正常功能。明膠海綿作為栓塞劑有以下特點(diǎn):①止血療效好;②質(zhì)輕、軟，易被機(jī)體吸收;③有良好的組織相容性，不易發(fā)生排斥反應(yīng);④能根據(jù)需要加工成不同的形態(tài)及大小;⑤采用注射器注入，所用器材簡(jiǎn)單、方便。在本組行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者中，根據(jù)實(shí)際情況分別選擇適合患者血管管徑的明膠海綿顆粒，栓塞效果均達(dá)到滿意，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，包括:①栓塞術(shù)后綜合征:發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，大部分給予對(duì)癥治療后恢復(fù)正常;②卵巢功能損傷:因栓塞不當(dāng)使栓塞劑進(jìn)入子宮動(dòng)脈卵巢支使卵巢受損，從而影響卵巢的分泌功能，損傷多數(shù)為可逆性，其臨床表現(xiàn)多為不排卵、性激素失調(diào)甚至閉經(jīng)，據(jù)報(bào)道，子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)卵巢功能無影響或輕微的可恢復(fù)的影響;③感染:感染部位常為宮內(nèi)，發(fā)生率較低，可使用抗生素以降低感染的發(fā)生率;④其他器官異位栓塞:包括臀部、膀胱、陰道、輸尿管等部位的異位栓塞，表現(xiàn)為臀部疼痛、紅腫、血尿、會(huì)陰部軟組織壞死等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。異位栓塞和卵巢功能損傷的發(fā)生與介入手術(shù)術(shù)者的技術(shù)密切相關(guān)，需仔細(xì)分析血管造影圖像，一旦發(fā)現(xiàn)可疑子宮動(dòng)脈卵巢支后應(yīng)盡量行超選擇性插管或選擇直徑較大明膠海綿顆粒，避免誤栓塞子宮動(dòng)脈卵巢支。注射栓塞劑時(shí)需遵循間歇、低壓的原則，栓塞應(yīng)適度，過度栓塞不但會(huì)使術(shù)后反應(yīng)加重，更增加了異位栓塞的發(fā)生率，在治療過程中要間斷造影復(fù)查栓塞情況。本研究中患者只出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等栓塞綜合征，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。相較既往內(nèi)科保守及外科手術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)科出血性疾病具有止血迅速、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、保留子宮功能、可重復(fù)性、成功率高等優(yōu)點(diǎn)被醫(yī)患共同接受，是治療婦產(chǎn)科出血性疾病的首選方法。

作者：楊帥 孫昱 李凱 柳林 單位：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院介入科