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**縣作為安徽省首批10個新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣之一，于2003年6月啟動，9月正式實(shí)施，2004年9月進(jìn)入第二輪試點(diǎn)。

第一輪試點(diǎn)中，我縣共有225434人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率為83．57％，第二輪參合人數(shù)213711人，參合率達(dá)79．75％。截止2005年4月，全縣已有6840名農(nóng)民領(lǐng)取住院補(bǔ)償金635．64萬元。慢性病補(bǔ)償124人7．13萬元；符合計(jì)劃生育政策的住院分娩產(chǎn)婦定額補(bǔ)償2729人16．37萬元。個人帳戶累計(jì)報(bào)銷96．23萬元。第一輪共節(jié)余資金60萬元，約占統(tǒng)籌資金540．7萬元的11％，受益面達(dá)2．75％(全省為2.34％)，住院醫(yī)療費(fèi)用的26％(全省為25％)得到了報(bào)銷。獲得萬元以上補(bǔ)償33人，補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)45．99萬元，最高獲得補(bǔ)助18120元，在一定程度上緩解了病人家庭經(jīng)濟(jì)壓力，有效遏制了部分家庭因病返貧、因病致貧、因病失學(xué)的現(xiàn)象。農(nóng)民群眾的健康意識也得到增強(qiáng)，就醫(yī)行為發(fā)生積極變化，有病抓緊治療，希望早日康復(fù)。合作醫(yī)療鞏固了農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。縣醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入2004年比2003年增長35．3％，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均增長24.9%。個人帳戶96．23萬元基本在165家村衛(wèi)生室報(bào)銷。更重要的是合作醫(yī)療解決了農(nóng)民群眾的實(shí)際困難，讓農(nóng)民看到政府在下大力氣增加農(nóng)民收入的同時，還把他們身體健康時刻放在心上，大大提高了農(nóng)民對政府的信任度。公務(wù)員之家版權(quán)所有

在工作中我們體會，要鞏固提高試點(diǎn)成果，探索建立良性循環(huán)機(jī)制，必須有效地解決“三難”問題。

一是籌資難?；I資工作是新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的首要環(huán)節(jié)，其中農(nóng)民每人10元籌資到位是保證合作醫(yī)療資金到位的關(guān)鍵，這也是啟動工作中最困難的一件事。導(dǎo)致農(nóng)民籌資難的原因主要有：一是農(nóng)民對政府信任度不高。以往合作醫(yī)療制度失敗的消極影響尚未消除，我縣90年代末以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位統(tǒng)籌的合作醫(yī)療試點(diǎn)的部分參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)在此次新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中明顯落后于其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)。加之以前農(nóng)村的各種基金很多，但大都不了了之，使政府公信度降低，部分農(nóng)民選擇等待觀望。二是農(nóng)民的自我保健意識和互助共濟(jì)意識較弱。農(nóng)民歡迎合作醫(yī)療制度，但對醫(yī)療消費(fèi)存在僥幸心理，對潛在的醫(yī)療風(fēng)險缺乏足夠的認(rèn)識，涉及到交納費(fèi)用時，往往是年老多病的愿意參加，家庭成員身體狀況好的，有“憑什么拿錢給別人治病”的思想。三是農(nóng)民的期望值和實(shí)際保障水平有很大差距。農(nóng)民總是希望錢交得越少越好、最好不交，門檻費(fèi)越低越好、最好不設(shè)，報(bào)銷比例越高越好、最好全報(bào)，而合作醫(yī)療基金是以大病統(tǒng)籌為主，低水平、廣覆蓋、對住院病人實(shí)行分段累計(jì)報(bào)銷及最高封頂線限制，使部分農(nóng)民始終不能滿意。四是農(nóng)民對合作醫(yī)療的知情度不高。一些農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度仍心存疑慮：擔(dān)心新型農(nóng)村合作醫(yī)療不能圓滿地解決公平、公正、持久、高效和方便的問題，擔(dān)心自己的利益得不到有效保障。五是農(nóng)民的就業(yè)狀況復(fù)雜。我縣25．3萬農(nóng)業(yè)人口中每年就有5．3萬人外出務(wù)工和經(jīng)商，留下老人和孩子在家，一方面造成部分農(nóng)民想?yún)⒈Ｓ譄o法及時繳費(fèi)，錯過參保時機(jī)；另一方面，由于以戶為單位參保，有些鄉(xiāng)、村幫助其墊資，由于未發(fā)生報(bào)銷，加之最初的試點(diǎn)方案報(bào)銷人員中未含打工人員，因此他們對墊資拒不認(rèn)帳。六是合理、簡便、有效的繳費(fèi)機(jī)制尚未建立。目前我們基本采用鄉(xiāng)村干部入戶宣傳并收繳資金的辦法，每輪試點(diǎn)工作籌資都要花費(fèi)兩個多月時間，資金的籌集成本高、代價大。

二是配套難。試點(diǎn)工作中我們感覺到，與合作醫(yī)療制度相適應(yīng)的配套政策和措施落實(shí)難的問題也比較突出。一是配套資金籌措難。由于我縣財(cái)政比較緊張，按省指導(dǎo)意見縣級每人5元配套資金分別由市級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)各分擔(dān)了1元，所以我縣合作醫(yī)療配套資金按省、市、縣、鄉(xiāng)3∶3∶3∶1的比例籌措。鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃調(diào)整后，導(dǎo)致人口基數(shù)增大，加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)力本身有限，配套資金落實(shí)的難度進(jìn)一步加大，特別是部分困難鄉(xiāng)鎮(zhèn)難以承受。我縣是一個不足30萬人的人口小縣，對于百萬以上人口大縣，想必縣級配套更加困難。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員少、管理能力弱。我縣參保對象有20多萬人，合管辦4人編制、經(jīng)費(fèi)均已落實(shí)，工作經(jīng)費(fèi)已納入財(cái)政預(yù)算，但與勞動和社會保障部門相比，其工作對象和編制人數(shù)形成強(qiáng)烈反差，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦人員大多為兼職，日常經(jīng)費(fèi)難以落實(shí)，合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員與其承擔(dān)的任務(wù)不相適應(yīng)。三是配套措施落實(shí)難。農(nóng)村衛(wèi)生改革配套措施難以及時跟上，我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制上劃后，人事制度、分配制度和藥品采購制度改革等配套措施尚未完善。農(nóng)村大病醫(yī)療救助制度尚未建立，大病家庭僅靠合作醫(yī)療補(bǔ)助難以根本緩解家庭經(jīng)濟(jì)困難，因病致貧、因病返貧問題無法徹底解決。四是鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)難以滿足農(nóng)民就醫(yī)需求。我縣農(nóng)村公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施落后，設(shè)備簡陋、人才饋乏、技術(shù)力量簿弱，服務(wù)能力與農(nóng)民就醫(yī)需求不相適應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在兩輪合作醫(yī)療中，我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷費(fèi)人數(shù)分別占總?cè)藬?shù)的10．37％和15．4％，報(bào)銷費(fèi)用分別只占整個報(bào)銷總費(fèi)用的5．75％和787％，農(nóng)民住院大多選擇縣及縣級以上醫(yī)院。

三是管理難。主要體現(xiàn)在：一是如何建立一套科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)既不能定得過低，以確保對農(nóng)民的吸引力，又不能過高，以防基金入不敷出。費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷和支付機(jī)制要合理，既要方便群眾，又要嚴(yán)格規(guī)范。二是如何加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和費(fèi)用控制。根據(jù)對縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療各級醫(yī)院住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況分析，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、不合理檢查的問題依然存在，農(nóng)民對少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大單、亂檢查、開貴藥和有意延長住院時間的現(xiàn)象極為不滿，一些費(fèi)用不在報(bào)銷之列，增加了農(nóng)民負(fù)擔(dān)，也加大了合作醫(yī)療運(yùn)行風(fēng)險。三是如何確保基金管理安全、公平、透明、高效。當(dāng)前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全在籌資規(guī)模不變的條件下，面臨著一些新的考驗(yàn)：來自參保農(nóng)民的道德風(fēng)險(患病時參保，痊愈后退保)依然存在，醫(yī)療費(fèi)用日益增長，特別是潛在的醫(yī)療需求增加，合作醫(yī)療的實(shí)施必然引起農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)需求的增長，這些都增加了基金潛在的風(fēng)險，而目前行之有效的管理機(jī)制和管理辦法尚未完全建立。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，是機(jī)制的創(chuàng)新，沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)和模式可供借鑒，我們在實(shí)踐中做了一些探索和嘗試，并將在今后工作中繼續(xù)完善。

一是強(qiáng)化宣傳，積極探索新的籌資機(jī)制。通過發(fā)生在農(nóng)民周圍的因病致貧和參加合作醫(yī)療緩解的典型事例，有針對性地開展深入、細(xì)致的宣傳教育，幫助農(nóng)民認(rèn)識參加合作醫(yī)療的意義和好處，增強(qiáng)互助共濟(jì)意識，建立起對農(nóng)村合作醫(yī)療的信心。在個人基金收繳上，我們在鄉(xiāng)村干部進(jìn)村入戶征繳的同時，一方面從提高農(nóng)民參保積極性出發(fā)，對第一輪試點(diǎn)中的四種情況實(shí)施了二輪補(bǔ)償(即：未經(jīng)過嚴(yán)格轉(zhuǎn)診、報(bào)銷手續(xù)不全者；符合計(jì)生政策住院分娩的產(chǎn)婦；累計(jì)門診費(fèi)用超過住院門檻費(fèi)的慢性病人；住院費(fèi)用超過2萬元的病人，將封頂線由2萬提高到3萬元)，在兌付補(bǔ)助費(fèi)用時，在農(nóng)民知情自愿的前提下代扣代繳該農(nóng)產(chǎn)次年參保資金。另一方面，將嘗試與農(nóng)村信用社協(xié)商，在與農(nóng)民續(xù)簽參保協(xié)議和委托書的前提下，由信用社從農(nóng)村糧食直補(bǔ)、良種補(bǔ)貼和退耕還林補(bǔ)貼資金中代扣參保資金，匯總后交縣合管辦。

二是進(jìn)一步提高管理水平和管理能力。

其一，審慎操作，在實(shí)踐中不斷調(diào)整完善實(shí)施方案。在試點(diǎn)過程中，我們堅(jiān)持大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診報(bào)銷，實(shí)行家庭帳戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合，將農(nóng)民交納的10元錢中4元存在個人賬戶，用于參保農(nóng)民門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。在基金安全的前提下，努力使農(nóng)民受益最大化。我縣最初的試點(diǎn)方案，藥品目錄過窄，外出務(wù)工醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷，封頂線和報(bào)銷比例偏低，在一段時間內(nèi)合作醫(yī)療基金沉淀較多，影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。隨后，我們本著“以收定支、量入為出、逐步調(diào)整、保障適度”的原則，在維持原方案相對穩(wěn)定的前提下，先后進(jìn)行了3次調(diào)整、修改和優(yōu)化，力求費(fèi)用補(bǔ)助更加合理科學(xué)。

其二，簡化報(bào)銷程序，方便農(nóng)民群眾。縣合醫(yī)辦規(guī)定每月20—30日為報(bào)銷日，農(nóng)民直接到縣合醫(yī)辦可辦領(lǐng)補(bǔ)償金或由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦統(tǒng)一代辦領(lǐng)取補(bǔ)償金，在縣人民醫(yī)院設(shè)報(bào)銷窗口，農(nóng)民出院后可直接在定點(diǎn)醫(yī)院兌現(xiàn)補(bǔ)償金。對市里各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院直接與住院農(nóng)民結(jié)算補(bǔ)助金額，再由醫(yī)院與縣合醫(yī)辦進(jìn)行結(jié)算。對外出務(wù)工的參保農(nóng)民生病住院后，可憑務(wù)工單位證明辦理報(bào)銷手續(xù)，標(biāo)準(zhǔn)參照當(dāng)?shù)赝》N的最高限額報(bào)銷。目前，85％的農(nóng)民可以做到“出院即報(bào)”。

其三，規(guī)范醫(yī)療行為，積極探索控制醫(yī)療費(fèi)用增長的有效機(jī)制。①強(qiáng)化藥品管理，降低藥品成本。以公開招標(biāo)的方式，確定了4家藥品供應(yīng)商，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)行統(tǒng)一供貨渠道、統(tǒng)一進(jìn)價。②加強(qiáng)制度建設(shè)，加大違規(guī)處罰力度。制定出臺了《**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度》等一系列文件，建章立制，規(guī)范管理，嚴(yán)格督查，對縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，實(shí)行“一取消四掛勾”(即取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；實(shí)行與年度綜合目標(biāo)考核掛鉤；與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤；與院長的任期目標(biāo)掛鉤；與衛(wèi)生單位人事制度改革掛鉤)。③引入競爭機(jī)制，引導(dǎo)病人合理分流。一方面擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，在首輪試點(diǎn)確定187家縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家市轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基礎(chǔ)上，二輪試點(diǎn)又在市區(qū)確定了5家醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)院。另一方面適當(dāng)調(diào)整不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的起付線、補(bǔ)助比例，允許病人自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量。對于縣外轉(zhuǎn)診，嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度，通過經(jīng)濟(jì)杠桿和轉(zhuǎn)診制度共同調(diào)控，引導(dǎo)病人合理分流。④建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。探索“四個限制”(嚴(yán)格限制目錄外用藥，明確目錄外用藥比重；限制部分常見病種單病種最高限額付費(fèi)；限制年增長幅度，控制農(nóng)民人均住院費(fèi)用；限制門診處方費(fèi)用，制定鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)月均單處方費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn))，“四個限制”中超出部分均由醫(yī)院自行承擔(dān)。

三是加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才培養(yǎng)，改善就醫(yī)條件，完善服務(wù)功能。結(jié)合“十一五”規(guī)劃，調(diào)整優(yōu)化鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源，對全縣現(xiàn)有15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行資源整合和功能定位，確定3個中心衛(wèi)生院和4個一般衛(wèi)生院，其余作為分院或農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所。結(jié)合國債項(xiàng)目，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，對村衛(wèi)生室進(jìn)行“三室一房”為基本內(nèi)容的規(guī)范化改造，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)室過渡，逐步建立以中心衛(wèi)生院為主體、分院和村衛(wèi)生室為站點(diǎn)的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。探索以農(nóng)村社區(qū)服務(wù)為內(nèi)容，以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為保障，實(shí)行鄉(xiāng)村一體化網(wǎng)絡(luò)管理“三位一體”農(nóng)村衛(wèi)生改革。結(jié)合醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長培訓(xùn)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，條件成熟時以縣醫(yī)院為龍頭組建醫(yī)療集團(tuán)，加強(qiáng)縣內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向業(yè)務(wù)合作，逐步實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，疑難重癥才到大醫(yī)院”的目標(biāo)。