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吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法范文第1篇

摘 要 目的：腦卒中致吞咽功能障礙早期的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理。方法：將80例吞咽功能障礙的患者隨機(jī)分為康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理組（康復(fù)組）和單純藥物治療組（對(duì)照組），觀察康復(fù)訓(xùn)練15天～1個(gè)月后吞咽功能的變化。結(jié)果：康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理組有效率為95%，藥物治療組有效率為65%，兩組比較差異有顯著性。結(jié)論：腦卒中致吞咽功能障礙患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，能降低并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 腦卒中 吞咽功能障礙 康復(fù)訓(xùn)練

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.286

Abstract Objective：the purpose of the article is to analyse the early period rehabilitation training care of swallowing dysfunction caused by stroke.Methods：is randomly separating 80 cases of patients with swallowing dysfunction to two groups，the rehabilitation training care group（rehabilitation gourp） and the simple drug treatment group（control group），then observe the change of swallowing function after 15to 30 days rehabilitation training.Results：shows that the effective rate of rehabilitation training care is 95% while that of drug treatment is only 65%.Conclusion：the refore the early period rehabilitation training care of swallowing dysfunction caused by stroke can effectively reduce complication and increase the life quality of patients.

Key Words stroke；swallowing dysfunction；training care

2006年7月～2011年7月開(kāi)展吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，經(jīng)過(guò)15天～1個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，收到了滿意的效果。現(xiàn)將康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理介紹如下。

臨床資料

2006年7月～2011年12月對(duì)吞咽功能障礙的患者420例進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，其中男285例，女135例，平均62歲；腦梗死患者310例（其中腦干梗死180例），腦出血110例。

腦卒中致吞咽功能障礙病情評(píng)估，根據(jù)Mann吞咽能力評(píng)價(jià)法制定評(píng)估表，評(píng)估表包含意識(shí)狀態(tài)、合作能力、聽(tīng)覺(jué)理解力、呼吸功能以及吞咽口咽階段功能評(píng)估等方面內(nèi)容，依據(jù)每個(gè)方面的嚴(yán)重程度評(píng)分，將吞咽障礙分為正常、輕度、中度和重度4個(gè)級(jí)別。

訓(xùn)練方法

間接訓(xùn)練：①口唇、面頰部肌訓(xùn)練：讓患者做張口、微笑、反復(fù)發(fā)“八、八、拍、拍”聲、吹肥皂泡、鼓腮、閉唇，持續(xù)5～10秒，然后在恢復(fù)到原靜止?fàn)顟B(tài)，每次訓(xùn)練5～10次，每日3次。②舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：舌做前伸、后縮、左右運(yùn)動(dòng)、上抬、抵后硬鄂、在口唇環(huán)繞，反復(fù)進(jìn)行5～10次，每日3次。③咳嗽訓(xùn)練：有意識(shí)的進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。④呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸、縮口呼吸、聲門(mén)閉鎖訓(xùn)練。⑤構(gòu)音障礙訓(xùn)練：下頜、舌、唇的訓(xùn)練；發(fā)音訓(xùn)練；言辯訓(xùn)練。⑥空吞咽訓(xùn)練：每日三餐前和晚睡覺(jué)前進(jìn)行6～8次/日訓(xùn)練。⑦門(mén)德?tīng)査煞ㄓ?xùn)練：當(dāng)患者吞咽時(shí)咽喉上提，讓患者在上提拉時(shí)停止吞咽功能，保留3～5秒。

直接訓(xùn)練方法：咽部訓(xùn)練：咽部冷刺激，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心特制做大棉簽、冰凍后應(yīng)用。冰凍棉簽訓(xùn)練之前，與患者進(jìn)行有效溝通，取得患者配合。首先吸凈口腔唾液，之后用冰凍棉簽擦咽腭弓和舌腭弓，刺激咽反射，最后用飯勺1/4逐漸到一勺喂冷酸奶。每日訓(xùn)練2次，每次30分鐘。

護(hù) 理

飲食的護(hù)理：①進(jìn)食的姿勢(shì)：通常采取半臥位（床頭抬高30°～50°角），頸部前屈，頭偏向健側(cè)，病情許可的患者也可以做位飲食，陪護(hù)人員在健側(cè)給患者進(jìn)食。②食物的性狀：有吞咽功能障礙的患者進(jìn)食應(yīng)首選；糊狀、蛋羹狀（如芝麻糊、米粉、稠粥）、饅頭泡菜湯、蛋糕泡牛奶、豆腐腦等。病情好轉(zhuǎn)后，再逐漸過(guò)渡到正常飲食。禁忌給予干硬、難咀嚼或容易黏在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危險(xiǎn)。③食物的溫度：對(duì)有吞咽障礙的患者冷食比熱食好。④進(jìn)食量及速度：每次以3～5ml較為適宜，然后酌情增加。速度應(yīng)由慢開(kāi)始，不應(yīng)快，避免2次食物在口中重疊現(xiàn)象。⑤進(jìn)食后殘留食物的處理：吞咽后咳嗽、飲極小量的水（1～2ml），有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，清潔口腔。

心理護(hù)理：良好的護(hù)患關(guān)系、有效地交流可使患者積極配合治療；輕松、愉快、安靜的進(jìn)食環(huán)境，可避免患者精神緊張或注意力分散。鼓勵(lì)患者使用健手進(jìn)食，要分享患者的進(jìn)食體驗(yàn)，要同情患者的處境，尊重患者的意見(jiàn)，用耐心、誠(chéng)心融化患者的固執(zhí)；以溫柔的話語(yǔ)解除患者的孤獨(dú)感，使患者從內(nèi)心感受到家人沒(méi)有嫌棄他們，護(hù)士沒(méi)有看不起他們，從而積極配合康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)于有些患者出現(xiàn)角色強(qiáng)化想象，責(zé)任護(hù)士要耐心講解訓(xùn)練的必要性，使患者能積極進(jìn)行訓(xùn)練，要多用鼓勵(lì)語(yǔ)言，防治患者因期望過(guò)高而自暴自棄。

討 論

綜上所述，康復(fù)護(hù)理有助于患者提高生活質(zhì)量，融入家庭和社會(huì)。按腦卒中致吞咽障礙患者恢復(fù)規(guī)律性分析，在發(fā)病早中期（1～6個(gè)月）康復(fù)訓(xùn)練效果最理想，因此，進(jìn)行早期吞咽功能康復(fù)護(hù)理越早越好，對(duì)重度吞咽困難患者應(yīng)盡早撤離鼻飼，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。腦卒中后所致的吞咽功能障礙，不論是真性球麻痹，還是假性球麻痹，均會(huì)引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，并且嚴(yán)格遵守飲食的注意事項(xiàng)，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高了患者的生存質(zhì)量，使患者早日康復(fù)。除進(jìn)行局部康復(fù)外，還應(yīng)注重偏癱肢體功能訓(xùn)練、上肢攝食功能訓(xùn)練、輔助具的選擇與使用等整體康復(fù)效果，加強(qiáng)與康復(fù)醫(yī)師、治療師和語(yǔ)言治療師之間的協(xié)同合作。今后還應(yīng)致力于從眾多的康復(fù)方法中尋找個(gè)體化的訓(xùn)練計(jì)劃和攝食方案，并將其延伸到家庭、社區(qū)護(hù)理中，降低并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

1 大西幸子.康復(fù)實(shí)用技術(shù)（吞咽障礙的代表性間接訓(xùn)練法）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：61.

2 張介眉，陳國(guó)華.腦卒中康復(fù)指南[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2006：186.

吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法范文第2篇

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；吞咽障礙；鼻飼；吞咽功能訓(xùn)練

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）10（a）-0044-04

Observation on the curative effect of different training methods for stroke patients with dysphagia

LI Hong1i1 MIAO Shanzhi2 YANG Jian1 ZHANG Ying1 DING Shanshan1 WANG Meijun2

1.Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China； 2.Shanghai Xuhui Federation of Disabled Persons， Shanghai 200030， China

[Abstract] Objective To explore the effect of different training methods for stroke patients with dysphagia. Methods Sixty stroke patients with dysphagia by nasal feeding admitted to Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Xuhui Central Hospital from January 2015 to June 2016 were selected. All cases were randomly divided into control group A， treatment group B and treatment group C， with 20 cases in each group. In control group A， the patients were treated with neuromuscular electrical stimulation， tongue muscle motor training， mandibular training and feeding direction； the patients in treatment group B were treated additionally with Mendelsohn method on basis of control group A； the patients in treatment group C were treated additionally with ice lemon stimulation on basis of control group A. Once a day， 30 min each time， 12 days was as a course. The changes of feeding-swallowing function scores before and after treatment， and the clinical efficacy of the three groups were observed. Results After treatment， the feeding-swallowing function score of treatment group B was （4.20±1.08） points， and the feeding-swallowing function score of treatment group C was （6.20±0.77） points， both groups had highly statistically significant differences compared with that of control group A [（2.67±0.82） points] （P < 0.01）. The effective rate of treatment group B was 80.00%， and the effective rate of treatment group C was 95.00%， both groups had statistically significant differences compared with that of control group A （45.00%） （P < 0.05）. Conclusion Neuromuscular electrical stimulation， tongue muscle training， mandibular movement training， feeding direction and lemon ice stimulation can improve the swallowing function of stroke patients with dysphagia， which is a practical and effective rehabilitation training method for the patients with dysphagia after stroke by nasal feeding.

[Key words] Stroke； Dysphagia； Nasal feeding； Swallowing function training

吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，已有研究證明，腦卒中后合并吞咽障礙的發(fā)生率為30%～78%[1]。腦卒中后重度吞咽障礙可嚴(yán)重影響飲食、引起誤吸誤咽，進(jìn)而導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂及吸入性肺炎等并發(fā)癥，延緩腦卒中疾病恢復(fù)。研究顯示，約有34%的腦卒中死亡患者是由吸入性肺炎所致[2-3]。臨床上此類并發(fā)癥一般采用插鼻飼管治療，并積極給予吞咽功能訓(xùn)練。目前，對(duì)腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者吞咽功能訓(xùn)練效果的研究較少。本研究旨在探討不同吞咽障礙訓(xùn)練方法對(duì)腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年6月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中伴吞咽障礙并鼻飼患者60例作為研究對(duì)象。經(jīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，確定受試者60例。將所有患者隨機(jī)分成對(duì)照組A、治療組B、治療組C，每組20例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診[4]；②意識(shí)清楚且病情穩(wěn)定，能配合康復(fù)治療；③患者吞咽障礙并留置鼻飼管；④不忌電刺激；⑤攝食-吞咽功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為2分；⑥簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由肌病、周圍神經(jīng)病或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病所致吞咽障礙；②認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙或聽(tīng)理解能力嚴(yán)重低下不能配合治療者；③心、肝、肺、腎等重要臟器功能衰弱；④忌電刺激者。

1.4 退除標(biāo)準(zhǔn)

①突發(fā)二次卒中或其他重大疾病；②中途自動(dòng)放棄者；③患者及家屬依從性差，不愿配合治療。

1.5 治療方法

對(duì)照組A患者接受神經(jīng)肌肉電刺激治療、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和進(jìn)食指導(dǎo)。治療組B在對(duì)照組A的訓(xùn)練方法上加Mendelsohn訓(xùn)練法。治療組C在對(duì)照組A的訓(xùn)練方法上加冰檸檬刺激。

1.5.1 神經(jīng)肌肉電刺激治療 采用美國(guó)第一代Vitalstim吞咽電刺激儀。刺激參數(shù)波寬為700 ms、頻率范圍在30～80 Hz、刺激強(qiáng)度為5～10 mA的雙向波。根據(jù)患者吞咽障礙情況選擇放置電極的位置，并告知患者治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種感覺(jué)，如被捏、推揉等感覺(jué)，根據(jù)患者的表現(xiàn)調(diào)整刺激強(qiáng)度，以能見(jiàn)到患者有吞咽動(dòng)作為最佳[5]。每次電刺激治療時(shí)間為20 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.5.2 舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 若患者舌不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，用吸舌器的吸頭吸緊舌前部，輕輕地用力向各個(gè)方向牽拉舌頭。當(dāng)舌運(yùn)動(dòng)功能有所改善時(shí)，治療師也可適當(dāng)施加阻力，以促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步正?；?。每次治療時(shí)間為5 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.5.3 下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者盡量張口至最大維持5～10 s，然后松弛，下頜向左右兩側(cè)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于咬合關(guān)節(jié)較緊的患者，可對(duì)其顳頜關(guān)節(jié)處實(shí)施關(guān)節(jié)松動(dòng)手法治療。每次治療時(shí)間為5 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.5.4 進(jìn)食指導(dǎo) 為照顧者提供進(jìn)食指導(dǎo)，包括患者進(jìn)食時(shí)的、一口量、食物的形狀及誤吸等。進(jìn)食分為坐位和半坐位。坐位時(shí)身體坐直，稍向前傾斜30°，頸部稍向前彎曲。半坐位時(shí)協(xié)助患者取30°～60°臥位，頭部前屈，患側(cè)肩部以枕墊起。進(jìn)食從少量開(kāi)始再逐漸加大，盡快掌握最適合患者每次吞咽的進(jìn)食量。剛開(kāi)始嘗試經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，一般選擇容易吞咽的食物（如雞蛋羹、酸奶等），然后再逐漸根據(jù)患者吞咽能力及飲食喜好選擇食物，食物的形狀從糊狀食物、嬰兒粥、半流質(zhì)、消化軟食過(guò)渡到正常。每3天進(jìn)食指導(dǎo)1次，共指導(dǎo)4次。

1.5.5 冰檸檬刺激 首先用預(yù)先自制的冰檸檬片和長(zhǎng)棉棒刺激患者腭弓、軟腭、舌根、舌兩側(cè)及咽喉壁組織，然后讓患者用嘴唇抿檸檬片或擠少量檸檬汁滴到患者口中，以誘發(fā)患者吞咽動(dòng)作，并囑患者反復(fù)做吞咽的動(dòng)作。根據(jù)患者反應(yīng)情況，逐漸增加冰檸檬酸刺激量。每次治療時(shí)間為5 min，每天1次，每次刺激3～5 s，間歇30 s，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.5.6 Mendelsohn訓(xùn)練法 對(duì)于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí)，讓患者感覺(jué)有喉向上提時(shí)保持喉上抬位置數(shù)秒。對(duì)于上抬無(wú)力的患者，治療師用手上推其喉部來(lái)促進(jìn)吞咽。只要喉部開(kāi)始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨下方的食指與拇指上推喉部并固定。每次治療時(shí)間為5 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個(gè)療程。

1.6 評(píng)估方法

采用騰島一郎制訂的攝食-吞咽功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]。此量表分為3個(gè)階段：?jiǎn)渭兘?jīng)口腔攝取、經(jīng)口腔攝取和替代性營(yíng)養(yǎng)法并用、單純替代性營(yíng)養(yǎng)法。這3個(gè)階段又可根據(jù)食物形態(tài)、經(jīng)口腔攝取與替代性營(yíng)養(yǎng)比率、具體的替代性營(yíng)養(yǎng)法等進(jìn)一步細(xì)分。共10分，范圍從1分（吞咽困難或無(wú)法進(jìn)行，不適合吞咽訓(xùn)練）到10分（攝食-吞咽能力正常）。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]，基本痊愈：治療后評(píng)分達(dá)9～10分；明顯好轉(zhuǎn)：治療后評(píng)分達(dá)6～8分；好轉(zhuǎn)：治療后評(píng)分達(dá)3～5分；無(wú)效：治療前后無(wú)提高，仍是2分?；救⒚黠@好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)之和為有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，通過(guò)重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行主效應(yīng)分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后攝食-吞咽功能評(píng)分比較

與治療前比較，治療組B和治療組C治療后攝食-吞咽功能評(píng)分均明顯提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；對(duì)照組A攝食-吞咽功能評(píng)分存在小幅度增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組組間比較，治療組B和治療組C治療后攝食-吞咽功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組A，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2 三組臨床療效比較

治療后，治療組B、治療組C的有效率均顯著高于對(duì)照組A，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

在人類的日常生活中，進(jìn)食和吞咽是人類個(gè)體生存的本能和味覺(jué)美感的享受。吞咽是人類不可缺少的基本生存功能，也是最典型的、復(fù)雜的反射活動(dòng)之一[8]。吞咽障礙是指吞咽固體食物或液體時(shí)出現(xiàn)嗆咳或不能一次完成、進(jìn)食緩慢等[9]。腦卒中后重度吞咽障礙不但影響水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，并且還可以導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息等，所以必須插鼻飼管來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量[10]。但是長(zhǎng)期滯留鼻飼管的患者也會(huì)出現(xiàn)諸多不良的影響，如賁門(mén)肌肉松弛、胃腸蠕動(dòng)減緩、肺部感染的概率增加或吞咽反射更加減弱[11]。若得到及時(shí)有效的吞咽功能訓(xùn)練，85%以上的患者可以恢復(fù)部分功能或癥狀減輕，提高生活質(zhì)量，重返家庭，重返社會(huì)。否則，患者錯(cuò)失了最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，有可能終身經(jīng)鼻飼進(jìn)食，給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量降低，所以及時(shí)給腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)改善吞咽功能具有十分重要的意義[12]。

腦卒中后吞咽功能的康復(fù)，一方面依賴受損神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，另一方面依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重組代償。但這種神經(jīng)功能的重組代償不會(huì)自然發(fā)生的，而是接受反復(fù)刺激、訓(xùn)練、應(yīng)用的成效[13-14]。吞咽功能訓(xùn)練不僅可以改善肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，而且也重建了中樞神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)及側(cè)支芽生，擴(kuò)展了皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)。更重要的是，多種吞咽訓(xùn)練方法相結(jié)合可以更好地預(yù)防吞咽肌群發(fā)生廢用性萎縮，逐漸提高吞咽意識(shí)，改善吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，使吞咽功能逐步恢復(fù)[15]。

美國(guó)第一代Vitalstim吞咽治療儀是唯一美國(guó)FDA認(rèn)證的臨床治療儀，Vitalstim電刺激不僅首先加強(qiáng)了Ⅱ型肌纖維募集[16]，而且也增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器的傳入沖動(dòng)，使受損的神經(jīng)復(fù)蘇，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組[17]。它可以較快速地獲得進(jìn)食功能的改善，即時(shí)效應(yīng)明顯，長(zhǎng)期堅(jiān)持使用可以很大幅度提高或恢復(fù)患者吞咽功能[18]，因此也被作為綜合治療的重要組成部分。腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者主要表現(xiàn)在口腔期和咽期，口腔期主要表現(xiàn)之一是隨意性舌的運(yùn)動(dòng)與吞咽相關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低。舌沒(méi)有關(guān)節(jié)，產(chǎn)生力量時(shí)，通過(guò)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)變形，使速度和靈活性達(dá)到最佳狀態(tài)，所以加強(qiáng)舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以強(qiáng)化口腔運(yùn)動(dòng)，力量及協(xié)調(diào)的控制，促進(jìn)感覺(jué)恢復(fù)，從而提高口腔控制食團(tuán)及運(yùn)送食團(tuán)的能力，加快吞咽啟動(dòng)，提高進(jìn)食及吞咽能力。下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以加強(qiáng)上下頜的運(yùn)動(dòng)控制、穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性，從而提高進(jìn)食咀嚼的能力，使食物形成食團(tuán)。Mendelsohn訓(xùn)練法是一種廣泛應(yīng)用的吞咽技術(shù)，為了增大喉上抬的幅度，并借此增加環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)間與寬度，改善吞咽的協(xié)調(diào)性，進(jìn)而起到代償和改善吞咽功能的作用。冰刺激可使感覺(jué)傳入增加，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生，樹(shù)突側(cè)支長(zhǎng)芽及突觸閾值改變[19]，增強(qiáng)吞咽反射領(lǐng)域?qū)κ澄锏拿舾行?，提高?duì)吞咽反射遲緩或消失患者進(jìn)食的注意力。同時(shí)，冰刺激還激活處于儲(chǔ)備或休眠的神經(jīng)功能，改善神經(jīng)興奮性及吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性，重造神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)[20]。另外，面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)共同支配了舌的味覺(jué)和感覺(jué)。使用冰檸檬還可刺激舌體味覺(jué)及淺感覺(jué)，增強(qiáng)患者吞咽前感覺(jué)的輸入，恢復(fù)患者的味覺(jué)感知能力，減少口咽運(yùn)動(dòng)開(kāi)始參與的閾值，縮短口咽反應(yīng)的延誤時(shí)間，加快口咽運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)。進(jìn)食指導(dǎo)時(shí)，加強(qiáng)家屬有關(guān)誤吸的相關(guān)知識(shí)尤為重要，家屬嚴(yán)格按照治療師要求的操作，可以大大降低誤吸概率，患者可以盡早拔鼻飼管，徹底經(jīng)口進(jìn)食。神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、進(jìn)食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激，是將間接訓(xùn)練方法和直接訓(xùn)練方法相結(jié)合，對(duì)腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者表現(xiàn)的吞咽障礙如咀嚼無(wú)力、吞咽啟動(dòng)延遲、反復(fù)吞咽及誤吸等進(jìn)行了針對(duì)性、系統(tǒng)性的訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，治療組C、治療組B的治療有效率高于對(duì)照組A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然本文中神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、進(jìn)食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激，有效地改善了腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的吞咽能力，早日經(jīng)口進(jìn)食、拔掉鼻飼管，減少肺炎的發(fā)生率，改變生活質(zhì)量，但是對(duì)照組A由于病例數(shù)比較少，而且治療時(shí)間比較短，有效率僅有45.00%，所以在以后的訓(xùn)練中可以繼續(xù)研究觀察。

神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、進(jìn)食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激是一套實(shí)用性強(qiáng)、效果佳的腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的康復(fù)訓(xùn)練方法，其充分發(fā)揮了腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的進(jìn)食潛在能力，以利于其早期拔除鼻飼管，恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食，以達(dá)到均衡營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)身體功能康復(fù)的目的。

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吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法范文第3篇

【摘要】： 腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，它不但發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率也非常高，已成為危害人類健康和生命安全的難治性疾病之一。吞咽障礙是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。研究表明，它的發(fā)生在很大程度上增加了營(yíng)養(yǎng)不良的可能性［1］，提升了肺炎的發(fā)病率［2］，也會(huì)引起嗆咳而導(dǎo)致窒息，甚至危及生命，還會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其生活質(zhì)量下降。因此，早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)對(duì)于患者的身體以及心理康復(fù)有著非常重要的意義，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也對(duì)其進(jìn)行了一系列的相關(guān)研究，現(xiàn)將其研究進(jìn)展綜述如下。

【關(guān)鍵詞】：腦卒中； 吞咽障礙； 早期康復(fù)； 研究進(jìn)展

1 吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

吞咽障礙是指食物從口腔到胃、賁門(mén)運(yùn)送過(guò)程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺(jué)。臨床上一般根據(jù)洼田式飲水實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)其吞咽困難的程度。方法：患者取坐位，像平常一樣喝下30ml溫水。Ⅰ級(jí)：患者可以一次喝完30ml溫水，無(wú)噎嗆；Ⅱ級(jí)：分兩次喝完，無(wú)噎嗆；Ⅲ級(jí)：能一次喝完，有噎嗆；Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，有噎嗆；Ⅴ級(jí)：常常嗆咳，難以全部喝完。該實(shí)驗(yàn)方法操作簡(jiǎn)單，分級(jí)明確清晰，但是患者的主觀感覺(jué)較為強(qiáng)烈，易產(chǎn)生誤差。孫偉平［3］對(duì)95例急性腦卒中患者進(jìn)行FEES檢查，以食物滲漏、穿透、誤吸和潴留為主要觀察指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果給予對(duì)應(yīng)的治療措施后，所有的患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。FEES檢查對(duì)于急性腦卒中吞咽障礙的診斷和處理中是一個(gè)非常有價(jià)值的評(píng)估工具，它對(duì)于卒中后肺炎有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且有較高的可行性、安全性和耐受性。

2 吞咽障礙康復(fù)治療的相關(guān)性研究

吞咽障礙作為腦卒中的并發(fā)癥之一，給患者及其家屬帶來(lái)了嚴(yán)重的心理困擾以及心理負(fù)擔(dān)，還時(shí)刻威脅著患者的生命安全。因此，吞咽障礙的早期康復(fù)治療是非常有意義的。

2.1 康復(fù)訓(xùn)練方法

全莉娟［4］通過(guò)探討Vitalstim吞咽障礙理療儀治療腦卒中真性球麻痹（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元延髓麻痹）、假性球麻痹（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元延髓麻痹）的不同臨床效果及其機(jī)制，發(fā)現(xiàn)真性球麻痹對(duì)電刺激治療效果差，假性球治療效果優(yōu)于真性球麻痹。Lim KB［5］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電和熱的觸覺(jué)刺激的聯(lián)合療效優(yōu)于單單的熱觸覺(jué)刺激。郭鋼花［6］采用電視透視吞咽檢查（VFSS）觀察患者的吞咽功能情況，并按照不同的病情采取不同的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)采用連續(xù)VFSS指導(dǎo)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)一步改善吞咽功能，療效好且治療針對(duì)性強(qiáng)。Khedr EM［7］提出，重復(fù)經(jīng)顱刺激對(duì)于治療中風(fēng)后吞咽困難有著較好的療效。顧瑩［8］將腦卒中患者60例隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組各30例?？祻?fù)組給予三級(jí)吞咽康復(fù)治療，對(duì)照組給予一般的吞咽康復(fù)治療，其它內(nèi)科治療均為相同，分別在患者入院時(shí)、發(fā)病第二周末、一個(gè)月末、兩個(gè)月末采用才藤分級(jí)法進(jìn)行吞咽功能分級(jí)，換算成相應(yīng)的評(píng)分后進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三級(jí)吞咽康復(fù)治療對(duì)于腦卒中患者吞咽功能的改善具有明顯的促進(jìn)作用。

2.2 中醫(yī)治療方法

魏愛(ài)翔［9］將100例吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療組50例，給予針刺治療外加吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)照組組50例，給予常規(guī)單純藥物治療。連續(xù)治療21天后，觀察兩組臨床綜合療效，發(fā)現(xiàn)針刺配合吞咽功能訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙效果顯著，可以明顯改善患者吞咽嗆咳、進(jìn)食困難等癥狀。薛文雄［10］在常規(guī)輸液治療的基礎(chǔ)上選擇風(fēng)池穴進(jìn)行注射藥液（0.9%生理鹽水3.5ml加甲鈷胺0.5ml），每次注射2ml，每天1次，5次為一個(gè)療程。他認(rèn)為普通針灸控制癥狀效用時(shí)間短，而穴位注射在一定程度上能延長(zhǎng)穴位刺激的時(shí)間，刺激時(shí)間緩慢而持久，則針刺效果好。經(jīng)過(guò)5次的治療，兩組患者治療后的癥狀和體征都有好轉(zhuǎn)，但明顯治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3 康復(fù)護(hù)理相關(guān)研究

3.1 心理護(hù)理

卒中患者吞咽困難，生活不能自理，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁甚至于厭世等不良情緒反應(yīng)，在做好康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，也必須保證患者的心理健康，是患者病情好轉(zhuǎn)的前提條件。

廖喜琳［11］在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，給予實(shí)驗(yàn)組有針對(duì)性的心理護(hù)理，包括創(chuàng)造良好的護(hù)患關(guān)系；加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及生活護(hù)理，減輕其心理負(fù)擔(dān)；加強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，讓家庭成員也參與其中，盡最大的努力幫助患者恢復(fù)；矯正認(rèn)知偏差，提供矯正方法，糾正其不良應(yīng)對(duì)方式。經(jīng)康復(fù)治療四周后發(fā)現(xiàn)心理護(hù)理可以改善腦卒中后吞咽障礙病人的抑郁癥狀，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

3.2 康復(fù)護(hù)理

患者吞咽障礙進(jìn)食時(shí)易發(fā)生嗆咳，食物和水進(jìn)入肺部，引起感染。安全的喂食技巧能降低患者誤吸的幾率，降低肺部感染的發(fā)生率以及病死率?；艚ㄉ海?2］對(duì)69例病人實(shí)施喂食護(hù)理干預(yù)，經(jīng)過(guò)2～4周的喂食技巧訓(xùn)練，61例患者順利從鼻飼過(guò)度到經(jīng)口安全進(jìn)食，沒(méi)有一例發(fā)生肺部感染，且體重均增加1.0～2.5kg。馬月利［13］提出，當(dāng)患者在進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)，使頭前屈，根據(jù)嗆咳出現(xiàn)在吞咽前、吞咽時(shí)、吞咽后的不同時(shí)間采取相應(yīng)的處理措施，并通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。

吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法范文第4篇

吞咽困難是一種吞咽液體或食物過(guò)程中的異常，腦卒中是最常見(jiàn)的原因。據(jù)報(bào)道，腦卒中患者急性期意識(shí)清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困難[1]。腦卒中致吞咽困難，若得不到及時(shí)有效的早期康復(fù)訓(xùn)練，可引起誤吸性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重影響患者愈后，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了卒中的病死率、致殘率。對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行早期正確的臨床評(píng)估，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作，個(gè)體化診治與護(hù)理，能更好地促進(jìn)卒中后吞咽困難患者的康復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2008年1月至2008年9月收治的急性腦卒中伴吞咽困難患者48例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜24 h；②符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI確診；④無(wú)口腔及咽喉占位病變，且能配合康復(fù)訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或嚴(yán)重癡呆；②有卒中病史，存在吞咽困難后遺癥；③存在嚴(yán)重肝、腎、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年齡40～90歲，平均73.5歲。本組所有患者均行洼田俊夫飲水試驗(yàn)，確定為輕、中、重度吞咽困難（III、IV、V）級(jí)，吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：5 s內(nèi)能順利地一次咽下30 mL溫水為I級(jí)；5 ～10 s內(nèi)分兩次以上不嗆地咽下為II級(jí)；5～10 s內(nèi)能一次咽下但有嗆咳為III級(jí)（輕度吞咽困難）；5 ～10 s內(nèi)分兩次以上咽下有嗆咳為IV級(jí)（中度吞咽困難）；屢屢嗆咳，10 s全量咽下困難為V級(jí)（重度吞咽困難）。

1.2 吞咽困難的臨床管理

通常于入院后24 h內(nèi)完成： 首先是對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)價(jià)，包括患者一般狀態(tài)即患者平靜時(shí)，口腔內(nèi)食物的遺留情況，非自主咽下次數(shù)以及有無(wú)平靜下發(fā)生嗆咳。吞咽運(yùn)動(dòng)的檢查，包括牙齒的切割、咀嚼，口部開(kāi)合，口唇閉鎖，舌部運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)流涎及下咽動(dòng)作后口內(nèi)遺留情況。進(jìn)食的觀察，包括食物的類型，進(jìn)食時(shí)有無(wú)唾液分泌增加，下咽動(dòng)作的次數(shù)，口內(nèi)遺留及嗆咳的次數(shù)。本組48例，其中存在重度吞咽困難給予留置鼻胃管5例，中度吞咽困難31例，輕度吞咽困難12例。卒中后吞咽困難患者在第1周內(nèi)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測(cè)，明確與判斷是否快速恢復(fù)。包括觀察口腔衛(wèi)生狀況，觀察口腔唾液的控制情況，飲水試驗(yàn)測(cè)試。

2 吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

腦卒中患者因不同程度存在多種并發(fā)癥，包括言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)功能受限，溝通困難等等，同時(shí)伴有吞咽困難，造成對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼感，感到康復(fù)無(wú)望，極易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，甚至拒絕進(jìn)食，拒絕配合康復(fù)訓(xùn)練。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)積極調(diào)整患者消極心理狀態(tài)，消除不穩(wěn)定情緒，樹(shù)立治療信心。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，盡量滿足患者心理需求，讓最親近的人陪護(hù)和協(xié)助，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，注意護(hù)患溝通，通過(guò)細(xì)致地觀察與判斷，在進(jìn)食過(guò)程中巧妙地運(yùn)用語(yǔ)言指導(dǎo)，取得患者的信任與配合，使患者積極主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練之中，早日康復(fù)。

2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.2.1 發(fā)音訓(xùn)練：讓患者發(fā)“啊”“呀”“我”等字，利用單音字進(jìn)行訓(xùn)練，通過(guò)張閉口動(dòng)作，使聲門(mén)開(kāi)閉，促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門(mén)的閉鎖，每日3次，每次選擇餐后1～2 h進(jìn)行，教會(huì)家屬共同配合，通過(guò)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患者語(yǔ)言肌群力量與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。

2.2.2 舌肌、面頰肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑患者輕張口后閉上，作鼓腮、屏氣動(dòng)作，然后張口，做舌的伸縮運(yùn)動(dòng)，將舌盡力外伸，并開(kāi)始舔上下唇、左右口角，軟硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒的碰撞及咀嚼，磨牙活動(dòng)，每日3次以上，于餐前30 min進(jìn)行，每次5～10 min，以不感到疲勞為度。若患者舌不能運(yùn)動(dòng)，護(hù)士用壓舌板或匙子按摩舌部，或用紗布將舌纏裹輕輕地協(xié)助患者進(jìn)行口外被動(dòng)活動(dòng)。有活動(dòng)義齒患者，餐后及時(shí)取出，避免誤吞。

2.2.3 吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：協(xié)助患者每日晨晚漱口，嗆咳不明顯時(shí)逐漸增多漱口水量。改善咽反射訓(xùn)練，用咽部冷刺激法[3]，用小冰塊浸濕的棉簽輕輕觸及患者軟腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽動(dòng)作，通過(guò)寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h進(jìn)行，2周為1療程，本組均取得滿意效果。

2.2.4 簡(jiǎn)易康復(fù)操：采用美國(guó)威斯康星醫(yī)學(xué)院吞咽困難研究所所長(zhǎng)Reza.Shaker教授介紹的一種康復(fù)訓(xùn)練方法。具體步驟為指導(dǎo)患者每日三餐前平臥在床，抬頭將自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到腳尖，根據(jù)個(gè)人情況掌握運(yùn)動(dòng)速度，堅(jiān)持1 min，放松1 min，重復(fù)30次，經(jīng)過(guò)堅(jiān)持訓(xùn)練，90%患者吞咽困難癥狀有明顯改善。

2.3 攝食訓(xùn)練

2.3.1 判斷患者意識(shí)狀態(tài)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出，可采取直接攝食訓(xùn)練。首先是的選擇，為了避免誤吸及易于喂食，采用抬高床頭15～30 °仰臥，頸部稍前傾，若為偏癱患者，將患側(cè)肩背部墊高，使患者處于舒適功能位。與營(yíng)養(yǎng)師一起討論食物黏稠度，確保食物黏性適當(dāng)，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滯留，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。選擇食物由黏性的半流開(kāi)始，其次是成形半固態(tài)食物，然后為易咀嚼的固體食物，最后為流質(zhì)，應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者進(jìn)食能力改善進(jìn)行指導(dǎo)。掌握一口量喂食，從2～5 mL開(kāi)始，逐步增加至15～20 mL，調(diào)整進(jìn)食速度，一般每餐進(jìn)食控制在40 min左右為宜，易于患者攝食、咀嚼與吞咽。并且在訓(xùn)練后30 min內(nèi)進(jìn)行拍背排痰，避免訓(xùn)練時(shí)誤吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在訓(xùn)練過(guò)程中注意觀察患者攝食情況、進(jìn)食是否嗆咳、進(jìn)食時(shí)所需時(shí)間、進(jìn)食量等。教會(huì)患者正確處理滯留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指進(jìn)食后或每次吞咽后飲少許水；側(cè)方吞咽法，去除滯留在咽部的食物殘?jiān)?；點(diǎn)頭樣吞咽法等等。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，患者均能掌握要領(lǐng)。x

【關(guān)鍵詞】 吞咽困難 康復(fù)訓(xùn)練 護(hù)理

吞咽困難是一種吞咽液體或食物過(guò)程中的異常，腦卒中是最常見(jiàn)的原因。據(jù)報(bào)道，腦卒中患者急性期意識(shí)清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困難[1]。腦卒中致吞咽困難，若得不到及時(shí)有效的早期康復(fù)訓(xùn)練，可引起誤吸性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重影響患者愈后，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了卒中的病死率、致殘率。對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行早期正確的臨床評(píng)估，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作，個(gè)體化診治與護(hù)理，能更好地促進(jìn)卒中后吞咽困難患者的康復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2008年1月至2008年9月收治的急性腦卒中伴吞咽困難患者48例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜24 h；②符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI確診；④無(wú)口腔及咽喉占位病變，且能配合康復(fù)訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或嚴(yán)重癡呆；②有卒中病史，存在吞咽困難后遺癥；③存在嚴(yán)重肝、腎、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年齡40～90歲，平均73.5歲。本組所有患者均行洼田俊夫飲水試驗(yàn)，確定為輕、中、重度吞咽困難（III、IV、V）級(jí)，吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：5 s內(nèi)能順利地一次咽下30 mL溫水為I級(jí)；5 ～10 s內(nèi)分兩次以上不嗆地咽下為II級(jí)；5～10 s內(nèi)能一次咽下但有嗆咳為III級(jí)（輕度吞咽困難）；5 ～10 s內(nèi)分兩次以上咽下有嗆咳為IV級(jí)（中度吞咽困難）；屢屢嗆咳，10 s全量咽下困難為V級(jí)（重度吞咽困難）。

1.2 吞咽困難的臨床管理

通常于入院后24 h內(nèi)完成： 首先是對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)價(jià)，包括患者一般狀態(tài)即患者平靜時(shí)，口腔內(nèi)食物的遺留情況，非自主咽下次數(shù)以及有無(wú)平靜下發(fā)生嗆咳。吞咽運(yùn)動(dòng)的檢查，包括牙齒的切割、咀嚼，口部開(kāi)合，口唇閉鎖，舌部運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)流涎及下咽動(dòng)作后口內(nèi)遺留情況。進(jìn)食的觀察，包括食物的類型，進(jìn)食時(shí)有無(wú)唾液分泌增加，下咽動(dòng)作的次數(shù)，口內(nèi)遺留及嗆咳的次數(shù)。本組48例，其中存在重度吞咽困難給予留置鼻胃管5例，中度吞咽困難31例，輕度吞咽困難12例。卒中后吞咽困難患者在第1周內(nèi)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測(cè)，明確與判斷是否快速恢復(fù)。包括觀察口腔衛(wèi)生狀況，觀察口腔唾液的控制情況，飲水試驗(yàn)測(cè)試。

2 吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

腦卒中患者因不同程度存在多種并發(fā)癥，包括言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)功能受限，溝通困難等等，同時(shí)伴有吞咽困難，造成對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼感，感到康復(fù)無(wú)望，極易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，甚至拒絕進(jìn)食，拒絕配合康復(fù)訓(xùn)練。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)積極調(diào)整患者消極心理狀態(tài)，消除不穩(wěn)定情緒，樹(shù)立治療信心。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，盡量滿足患者心理需求，讓最親近的人陪護(hù)和協(xié)助，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，注意護(hù)患溝通，通過(guò)細(xì)致地觀察與判斷，在進(jìn)食過(guò)程中巧妙地運(yùn)用語(yǔ)言指導(dǎo)，取得患者的信任與配合，使患者積極主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練之中，早日康復(fù)。

2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.2.1 發(fā)音訓(xùn)練：讓患者發(fā)“啊”“呀”“我”等字，利用單音字進(jìn)行訓(xùn)練，通過(guò)張閉口動(dòng)作，使聲門(mén)開(kāi)閉，促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門(mén)的閉鎖，每日3次，每次選擇餐后1～2 h進(jìn)行，教會(huì)家屬共同配合，通過(guò)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患者語(yǔ)言肌群力量與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。

2.2.2 舌肌、面頰肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑患者輕張口后閉上，作鼓腮、屏氣動(dòng)作，然后張口，做舌的伸縮運(yùn)動(dòng)，將舌盡力外伸，并開(kāi)始舔上下唇、左右口角，軟硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒的碰撞及咀嚼，磨牙活動(dòng)，每日3次以上，于餐前30 min進(jìn)行，每次5～10 min，以不感到疲勞為度。若患者舌不能運(yùn)動(dòng)，護(hù)士用壓舌板或匙子按摩舌部，或用紗布將舌纏裹輕輕地協(xié)助患者進(jìn)行口外被動(dòng)活動(dòng)。有活動(dòng)義齒患者，餐后及時(shí)取出，避免誤吞。

2.2.3 吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：協(xié)助患者每日晨晚漱口，嗆咳不明顯時(shí)逐漸增多漱口水量。改善咽反射訓(xùn)練，用咽部冷刺激法[3]，用小冰塊浸濕的棉簽輕輕觸及患者軟腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽動(dòng)作，通過(guò)寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h進(jìn)行，2周為1療程，本組均取得滿意效果。

2.2.4 簡(jiǎn)易康復(fù)操：采用美國(guó)威斯康星醫(yī)學(xué)院吞咽困難研究所所長(zhǎng)Reza.Shaker教授介紹的一種康復(fù)訓(xùn)練方法。具體步驟為指導(dǎo)患者每日三餐前平臥在床，抬頭將自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到腳尖，根據(jù)個(gè)人情況掌握運(yùn)動(dòng)速度，堅(jiān)持1 min，放松1 min，重復(fù)30次，經(jīng)過(guò)堅(jiān)持訓(xùn)練，90%患者吞咽困難癥狀有明顯改善。

2.3 攝食訓(xùn)練

2.3.1 判斷患者意識(shí)狀態(tài)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出，可采取直接攝食訓(xùn)練。首先是的選擇，為了避免誤吸及易于喂食，采用抬高床頭15～30 °仰臥，頸部稍前傾，若為偏癱患者，將患側(cè)肩背部墊高，使患者處于舒適功能位。與營(yíng)養(yǎng)師一起討論食物黏稠度，確保食物黏性適當(dāng)，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滯留，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。選擇食物由黏性的半流開(kāi)始，其次是成形半固態(tài)食物，然后為易咀嚼的固體食物，最后為流質(zhì)，應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者進(jìn)食能力改善進(jìn)行指導(dǎo)。掌握一口量喂食，從2～5 mL開(kāi)始，逐步增加至15～20 mL，調(diào)整進(jìn)食速度，一般每餐進(jìn)食控制在40 min左右為宜，易于患者攝食、咀嚼與吞咽。并且在訓(xùn)練后30 min內(nèi)進(jìn)行拍背排痰，避免訓(xùn)練時(shí)誤吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在訓(xùn)練過(guò)程中注意觀察患者攝食情況、進(jìn)食是否嗆咳、進(jìn)食時(shí)所需時(shí)間、進(jìn)食量等。教會(huì)患者正確處理滯留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指進(jìn)食后或每次吞咽后飲少許水；側(cè)方吞咽法，去除滯留在咽部的食物殘?jiān)?；點(diǎn)頭樣吞咽法等等。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，患者均能掌握要領(lǐng)。

2.4 評(píng)價(jià)

本組患者經(jīng)常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療并實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練后，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[4]。5例留置鼻胃管患者，分別于第3～第7天拔出胃管，未再留置。本組患者選用吞咽標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照洼田吞咽能力評(píng)定法，共分6級(jí)，其中吞咽能力提高達(dá)IV級(jí)7例，V級(jí)32例，VI級(jí)9例。患者經(jīng)對(duì)癥治療與康復(fù)訓(xùn)練及精心護(hù)理后，均取得滿意療效，平均住院日22 d，出院前健康教育評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)良40例，中等8例。出院后繼續(xù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

3 討論

吞咽困難是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確評(píng)估，有針對(duì)性地進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，通過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練，可最大限度地促進(jìn)功能恢復(fù)，最大程度地提高吞咽能力，對(duì)減輕殘疾和恢復(fù)病情有著重要的作用。對(duì)腦卒中后吞咽困難患者，制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，至關(guān)重要。首先重視基礎(chǔ)練習(xí)，由于基礎(chǔ)練習(xí)不使用食物，誤咽、窒息等危險(xiǎn)比較小，所以不僅適用于輕度患者，還適用于中重度吞咽障礙患者。經(jīng)評(píng)估，在入院后48 h后即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，早期利用發(fā)音訓(xùn)練與舌肌等面頰肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，促進(jìn)口部肌肉協(xié)調(diào)性，使患者逐步建立與恢復(fù)吞咽意識(shí)?；颊咭庾R(shí)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出，才可采取直接攝食訓(xùn)練。護(hù)士在訓(xùn)練患者吞咽及喂食過(guò)程中應(yīng)注意，患者是否能保持正常頭位，并對(duì)家屬與陪護(hù)進(jìn)行正確的指導(dǎo)，采取對(duì)應(yīng)的保護(hù)性措施，避免外傷與嗆咳發(fā)生。對(duì)于咳嗽、痰多、喘息的患者，喂食前一般先做好清潔排痰工作，包括拍背、鼓勵(lì)咳嗽咳痰，必要時(shí)吸痰，以免進(jìn)食過(guò)程中發(fā)生誤吸。攝食后，不宜立即進(jìn)行拍背和刺激咽部的動(dòng)作，如口腔護(hù)理、口腔檢查等，以免引起惡心而誤吸。不能由口進(jìn)食給予鼻飼進(jìn)食同時(shí)，應(yīng)重視并及時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，促使患者吞咽功能的康復(fù)。留置鼻胃管期間，注重口腔護(hù)理，保證牙菌斑及時(shí)去除，避免病原菌在口腔內(nèi)繁殖，降低誤吸性肺炎發(fā)生。本組5例鼻飼患者無(wú)一例發(fā)生誤吸等并發(fā)癥。總之，吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)建立在患者意識(shí)清醒，具有一定理解能力的基礎(chǔ)上，在神經(jīng)病學(xué)家、耳鼻喉科醫(yī)生、胃腸科醫(yī)生、語(yǔ)言治療師、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師等共同配合下[5]，制定一套切實(shí)可行的個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，持之以恒，才會(huì)取得滿意的效果。

參考文獻(xiàn)

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[3] 高振麗，張珂，孫菲.咽部冷刺激治療腦卒中吞咽困難的臨床觀察[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2004，7(1):40-41.

吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法范文第5篇

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；護(hù)理

1腦卒中吞咽障礙的評(píng)估

吞咽障礙是腦卒中后非常重要的并發(fā)癥，臨床評(píng)估包括患者完整的疾病史、臨床癥狀，與吞咽有關(guān)的運(yùn)動(dòng)、感官神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，體溫情況，既往有無(wú)吸入性肺炎病史[1]。并選用相關(guān)評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估。①標(biāo)準(zhǔn)床邊吞咽評(píng)估法包括反復(fù)唾液吞咽評(píng)估和飲水試驗(yàn)評(píng)估：此方法通常被一些非專業(yè)人員用來(lái)進(jìn)行簡(jiǎn)單的吞咽障礙篩查試驗(yàn)。②吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，是日本學(xué)者才藤結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練法制定的七級(jí)評(píng)價(jià)法[2]級(jí)別越高，吞咽障礙越輕。該量表將癥狀和康復(fù)治療相結(jié)合對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值很大。③洼田飲水試驗(yàn)，是日本學(xué)者洼田提出，評(píng)估分為五級(jí)，包括：①可一口喝完，無(wú)噎嗆；②分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆；③能一次喝完，但有噎嗆；④分兩次以上喝完，且有噎嗆；⑤常常嗆住，難以全部喝完。級(jí)別越高嗆咳越嚴(yán)重。該試驗(yàn)分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單。

2康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間窗

腦卒中神經(jīng)受損導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙，其康復(fù)效果主要取決于治療開(kāi)始的時(shí)間，干預(yù)越早越好[3]?？墒够颊呋謴?fù)經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)患者今后生活質(zhì)量的提高和降低遠(yuǎn)期肺部感染發(fā)生率起到重要作用[4]。

3基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)康復(fù)

3.1發(fā)音及肌肉運(yùn)動(dòng)練習(xí) 組織患者進(jìn)行簡(jiǎn)單地發(fā)聲練習(xí)及肌肉運(yùn)動(dòng)，發(fā)音運(yùn)動(dòng)可在每日基礎(chǔ)護(hù)理后進(jìn)行。訓(xùn)練患者上下伸舌、左右伸舌、斜下伸舌、輔助伸舌等[5]。舌不能動(dòng)者，可用壓舌板進(jìn)行按摩，舌肌訓(xùn)練器對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行舌肌訓(xùn)練，效果顯著[6]。

3.2 吞咽訓(xùn)練 對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練，可有效恢復(fù)患者吞咽功能，大大降低患者的死亡率和致殘率，提高患者生存質(zhì)量[11]。方法：患者食指帶上膠套，把手指置于治療師的甲狀軟骨上緣，模仿吸吮動(dòng)作，以達(dá)到練習(xí)吞咽動(dòng)作。另外，可采用冰制棉球刺激軟腭、咽后壁及按壓舌根部的改良式口腔護(hù)理結(jié)合時(shí)間護(hù)理，在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用，效果確切，方法簡(jiǎn)便，值得推廣[7]。

4鼻飼飲食的護(hù)理

腦卒中吞咽困難患者往往不能經(jīng)口進(jìn)食，為維持患者機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)劑水分，早期鼻飼可明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。鼻飼后護(hù)理要點(diǎn)：①妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位、脫出。②鼻飼時(shí)給予合適的，床頭30°的半臥位是減少反流的最佳。鼻飼前、后均用溫開(kāi)水沖洗胃管，防止堵塞。③預(yù)防胃管放置時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致鼻咽部黏膜充血、糜爛，損傷鼻咽部黏膜。必要時(shí)可適當(dāng)使用黏膜保護(hù)劑。④長(zhǎng)期鼻飼者每天在鼻腔內(nèi)滴入少量液狀石蠟，防止鼻腔黏膜干燥損傷，保持胃管外端清潔，2w～1個(gè)月更換1次胃管。⑤觀察胃液顏色，胃液成咖啡色或暗紅色，提示胃出血，應(yīng)暫停喂食。

5神經(jīng)生理療法

全莉娟[9]通過(guò)探討Vitalstim吞咽障礙理療儀治療腦卒中真性球麻痹（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元延髓麻痹）假性球麻痹（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元延髓麻痹）的不同臨床效果及其機(jī)制，發(fā)現(xiàn)真性球麻痹對(duì)電刺激治療效果差，假性球治療效果優(yōu)于真性球麻痹。不同頻率神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效不同，神經(jīng)肌肉電刺激（NSEM）對(duì)腦卒中后重度吞咽功能障礙的治療效果確切，80Hz的刺激強(qiáng)度效果最佳[17]。

6預(yù)防誤吸的護(hù)理

攝食需在患者清醒、心情放松的狀態(tài)下進(jìn)行，進(jìn)餐時(shí)注意力集中，避免干擾，以免誤吸?；颊呷?cè)臥位，選擇易吞咽、易消化食物。以3～4 ml/次為宜，進(jìn)食速度不宜過(guò)快，應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況而定，避免發(fā)生誤咽。

7中醫(yī)康復(fù)治療

通過(guò)我國(guó)傳統(tǒng)的針灸療法觀察臨床綜合療效，發(fā)現(xiàn)針刺配合吞咽功能訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙效果顯著，可以明顯改善患者吞咽嗆咳、進(jìn)食困難等癥狀[10]，用膠原川芎嗪緩釋劑在風(fēng)池、大椎穴位埋藥線結(jié)合綜合康復(fù)療法可顯著促進(jìn)腦卒中吞咽障礙的功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量[11]。

8心理治療

卒中所致吞咽障礙的患者大部分同時(shí)伴有失語(yǔ)、癡呆、肢體活動(dòng)障礙及感覺(jué)異常等，均有不同程度的心理障礙，心理康復(fù)對(duì)于防止患者認(rèn)知功能減退、加快吞咽功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生以及提高患者的生活質(zhì)量將有重要意義[12]。認(rèn)知訓(xùn)練：根據(jù)患者認(rèn)知障礙的不同，有針對(duì)性地選擇認(rèn)知活動(dòng)，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。心理治療：主要采用支持性心理治療、行為性心理治療、認(rèn)知治療、精神分析治療。必要時(shí)適當(dāng)藥物治療，給與抗抑郁、抗焦慮用藥。

9延伸護(hù)理

腦卒中吞咽困難患者出院時(shí)，一些患者還是具有不同程度的吞咽障礙，對(duì)患者的正常生活有所影響。研究顯示，患者出院前，責(zé)任護(hù)理人員對(duì)患者或其家屬實(shí)施分級(jí)吞咽功能訓(xùn)練培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行定期復(fù)診指導(dǎo)、電話回訪，主要是飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、心理咨詢以及吞咽功能訓(xùn)練等，能極大程度改善患者的吞咽能力[13]。由于腦卒中患者住院時(shí)間短，出院后的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的康復(fù)顯得至關(guān)重要，由院內(nèi)專業(yè)康復(fù)治療師對(duì)照料者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練方法培訓(xùn)，通過(guò)照料者綜合性的康復(fù)訓(xùn)練，腦卒中合并吞咽功能障礙的患者康復(fù)效果明顯，既緩解了醫(yī)療資源的短缺，同時(shí)又能使患者生活質(zhì)量得到改善，可以在臨床上加以推廣應(yīng)用，使其盡快地回歸家庭，回歸社會(huì)[14]。

10結(jié)論

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙涉及多學(xué)科領(lǐng)域，越來(lái)越受關(guān)注并取得了很大進(jìn)展。吞咽障礙的檢測(cè)手段逐步完善并在臨床上推廣運(yùn)用。護(hù)士除了要建立患者良好的心態(tài)外，還需要給予綜合的臨床護(hù)理干預(yù)，循序漸進(jìn)地為患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行早期、科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練，可提高腦卒中吞咽障礙患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和恢復(fù)能力，同時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行物理治療、中醫(yī)治療以及心理治療，以促進(jìn)患者的康復(fù)，提高生活質(zhì)量

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