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循證醫(yī)學實踐的基礎范文第1篇

我國教育長期采用以學科為中心的課堂教學模式，其特點是注重教師的教，輕視學生的學。課程和課程之間沒有交叉聯(lián)系、教師和學生之間沒有互動反饋、教學方法死板、重知識傳授輕素質培養(yǎng)、人才培養(yǎng)模式單一，這些都嚴重限制了學生自主學習的能力，也束縛了教師和學生思維與創(chuàng)新能力的發(fā)展。循證醫(yī)學以解決臨床問題為出發(fā)點，是“基于問題的教學”。循證醫(yī)學擁有一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最佳證據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)，及正確應用結果指導疾病診斷、治療和預后的理論和方法，為現(xiàn)代教學提供了可供參考的模式。循證醫(yī)學打破傳統(tǒng)課堂教學模式，提出“共同體教學”模式，對教學改革進行了有益探索。在循證教育中，教師的任務不再是單純傳播知識，還要培養(yǎng)學生的自學能力、挖掘學生的特長，使學生形成良好的品質，這與當前的新課程改革思想一脈相承。

二、循證醫(yī)學所倡導的人文性是素質教育的核心內容之一

人文關懷是對人生命價值的肯定，對人生存狀態(tài)的關愛，追求人的完美個性，是一種以人為中心的文化現(xiàn)象。循證醫(yī)學包含的人文因素使其在誕生之時就存在雙重意義，不僅是一種治療技術，而且是一種教育思想。從循證醫(yī)學的創(chuàng)始人科克倫(ArchiebaldL.Cochrane）將受傷嚎哭的士兵抱在懷里，看著他平靜地死去的那一刻開始，循證醫(yī)學便將對患者的人文關懷作為三大原則之一。“考慮病人的價值和愿望”成為循證醫(yī)學的根本特征。循證醫(yī)學特別強調將醫(yī)生的專業(yè)技能與病人的價值觀整合起來。病人對不同方式治療方案有不同選擇，醫(yī)生有責任根據(jù)研究者提供的證據(jù)，將各種治療方案的優(yōu)缺點告知病人，最終的治療決策應該是醫(yī)生與病人共同協(xié)商的結果。病人了解自己的疾病，并知曉治療該疾病的各種證據(jù)，在治療之初就可大致預測治療的結局，有利于病人積極參與治療過程，主動依從醫(yī)生，形成良好的醫(yī)患關系?？紤]病人的價值和愿望，不但要考慮病人的暫時性治療效果，還要考慮其終止性治療效果；不但要考慮病人身體的病痛，還要考慮病人精神的痛苦；不但要考慮病人的經(jīng)濟狀況和身體條件，還要考慮治愈后的生存狀態(tài)。素質教育是尊重生命個體的教育，是促進人全面發(fā)展的教育。循證醫(yī)學對生命價值的關注，給予大學教育諸多啟示。其一，科克倫說：“有效的治療全部免費”。由此及彼，人們有理由認為，“有效的教育全部免費”。不以追求利潤為目的的教育才是真正的教育。教育是社會公益性事業(yè)，絕不能將其變?yōu)橘嵢±麧櫟墓ぞ摺＝逃袌龌m然在特定的時期極大地促進了中國教育的發(fā)展，但其產(chǎn)生的負面效應也有目共睹。因此，“有效的教育全部免費”將是中國實現(xiàn)教育人文關懷的一個值得研究的新課題。其二，“共同體教學”是循證醫(yī)學教育實踐中探索出的有效教學方法，要求教師與學生一起探求真理。從教師為主體轉向以學生為主體，強烈要求學生廣泛參與教學過程。教師不再是知識權威和知識傳授者，而是教學的促進者和引導者。教師與學生一起成為探求真理的合作者，通過探索，發(fā)現(xiàn)真理。合作者的身份將給予學生極大鼓舞，創(chuàng)新和不確定性將成為課堂的新特征。大學課堂是培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力的主陣地，教師如何組織和實施“參與”式課堂，是長期以來大學教育非常關注和努力實踐的事，“共同體教學”有效解決了以上問題，為大學素質教育提供了借鑒。

三、實踐性是循證醫(yī)學和素質教育共同擁有的要素

循證醫(yī)學實踐的基礎范文第2篇

關鍵詞：循證護理 實踐發(fā)展策略護理研究

【中圖分類號】R471

【文獻標識碼】A

【文章編號】1008―1879(20lO)02―0098一Ol

1　我院循證護理實踐設想

1．1 循證護理實踐的類別。循證護理實踐的類別可分為兩種：一為循證護理最佳證據(jù)的提供者(door)，一為最佳證據(jù)的應用者(user)。

最佳證據(jù)的提供者，由我院一批具有扎實的護理理論知識、一定流行病學知識、統(tǒng)計學知識和外語水平的對循證護理研究有興趣的臨床帶教老師和臨床護士組成團隊，完成我國公開發(fā)行的護理雜志的手檢工作，同時根據(jù)臨床護理實踐中存在的某些問題選擇性地開展系統(tǒng)評價。

最佳證據(jù)的應用者為我院臨床護士和從事護理帶教的護理老師，為了在給病人護理時能選擇最佳護理方案，聯(lián)系各自的實際問題，去尋找，認識、理解和應用最新的科學證據(jù)，做到理論聯(lián)系實際，爭取最好的護理效果。

1．2循證護理實踐的方法。循證護理實踐的方法如循證醫(yī)學實踐的方法一樣，歸納為“五步曲”。即：確定臨床實踐的問題一查詢相關資料，檢索有關的醫(yī)學文獻一嚴格評價文獻＼經(jīng)過統(tǒng)計學處理后得出結論一結合自己的臨床經(jīng)驗和病人的價值和愿望，應用最佳證據(jù)，指導臨床決策一通過實踐以后的后效評價，提高臨床學術水平和護理質量。

2　循證護理實踐在我院的發(fā)展策略

2．1循證護理注重循證，強調護理的科學性和有效性是推行循證護理的前提運用于護理實踐中的科研結論應該是可信賴的，可信賴的證據(jù)應該具有以下特點：證據(jù)必須是正確的，其理論依據(jù)是被同行所認可的；容易獲得、能很好地被理解、評價和利用。在循證護理中，采取的科研證據(jù)是在全面收集相關的所有臨床研究，并逐個進行了嚴格的篩選和評價得出的可靠結論，這種結論大多數(shù)經(jīng)過多中心、大規(guī)模、前瞻性、有對照、隨機的研究，對成千上萬的病人長達3～5年或更長的觀察結果，這種證據(jù)才是可靠的，而目前這樣的資料比較欠缺。

循證護理是遵循證據(jù)的護理，“依據(jù)最好的證據(jù)為病人實施最好的護理”是循證護理的核心，遵循的證據(jù)是科研結果、臨床經(jīng)驗以及病人的需求三者的有機結合?？蒲薪Y果是一個重要的證據(jù)，將這個結論與護士的臨床經(jīng)驗以及病人的需求相結合，制定出個性化的護理計劃，選擇有效的護理措施，才能對病人實施高質量的護理。

長期以來，護理人員也進行了很多相關的護理研究，但較多的科研結果卻不能很好地運用到臨床護理實踐中去指導護理工作，究其原因，在很大的程度上是對科研結論的可信性和實用性持懷疑態(tài)度，如樣本量是否足夠?樣本的特征與我們護理的病人是否相似等等?最終的結果是：這個科研設計方法的可重復性，方便臨床護士檢索資料，提高護理人員的英文水平等是推行循證護理的前提。

2．2臨床護理是循證護理研究的基礎，循證護理實踐促進臨床護理的發(fā)展。臨床護理實踐中的問題是循證護理研究的動力和立題依據(jù)。普遍的、共存的臨床護理問題需要通過研究來解決。護理研究離不開基礎的研究，更離不開基于實踐的循證護理研究。臨床存在大量的護理問題需要通過循證護理研究來解決。臨床護士是循證護理研究問題的提出者或研究者，更是研究結果的實踐者。護理服務對象是循證護理研究的參與者和受益者。

循證護理研究的目的是解決護理實踐中存在的問題．提高護理質量和效益，從而促進護理專業(yè)的發(fā)展。循證護理研究是解決護理實踐中問題的方法和手段，問題的解決將促進發(fā)展。循證護理對臨床護理的影響主要包括：促進臨床護理決策科學化；促進臨床護士業(yè)務素質的提高，緊跟科學發(fā)展水平；解決臨床護理難題，促進護理研究與臨床護理的結合}促進護理臨床護理教學培訓水平的提高，培訓素質良好的護理人才；提供可靠的科學信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學化；有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療護理行為，保障自身利益。

循證醫(yī)學實踐的基礎范文第3篇

[主題詞]　循證醫(yī)學;配穴法;針灸療法;選穴

EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion

Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)

[Abstract]　Purpose　To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods　Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion　Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.

[Key words]　EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection

循證醫(yī)學(evidencebased medicine,EBM),又譯為實證醫(yī)學。其定義為:一種要求臨床醫(yī)生了解支持其臨床實踐的證據(jù)以及這些證據(jù)的可靠程度的醫(yī)療實踐模式。循證醫(yī)學強調應以臨床證據(jù)為基礎,而這一證據(jù)的取得完全依賴于以科學的方法對現(xiàn)有臨床資料進行收集和分析以及在此基礎上形成的系統(tǒng)性評述[1]。用通俗的話來解釋就是,醫(yī)生作出臨床決策時不能單純依靠個人的經(jīng)驗、權威的觀點或僅從病理生理學、藥理學等角度來推理,而是要從文獻中尋找最有力的證據(jù),并把這些證據(jù)用于具體病人的診斷、治療和預后判斷。所謂的證據(jù)就是指設計合理、測量準確、結論可靠、發(fā)表在醫(yī)學專業(yè)雜志上的文獻,包括研究病因、診斷、治療及預后等方面的文章(隨機雙盲對照試驗、薈萃分析及系統(tǒng)綜述)。因此,循證醫(yī)學也就是用臨床流行病學的原理和方法分析評價臨床醫(yī)學文獻,并用于指導日常臨床醫(yī)療實踐的過程。其特點是系統(tǒng)、全面而且有定量的概念。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學有重要的區(qū)別,傳統(tǒng)醫(yī)學以個人經(jīng)驗為主,醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、高年資醫(yī)師的指導、教科書和醫(yī)學期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。這種實踐的結果是:一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用,一些實際無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而在長期、廣泛的使用。循證醫(yī)學的實踐既重視個人臨床經(jīng)驗又強調采用現(xiàn)有的最好的研究依據(jù),一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)生應該既具有豐富的臨床經(jīng)驗,又能依據(jù)現(xiàn)有的最好的科學依據(jù)來指導臨床,二者缺一不可[2]。近10年來,循證醫(yī)學已日益引起國外學者的關注,并有專門的教科書出版,因特網(wǎng)上更有不少循證醫(yī)學的網(wǎng)站提供教學材料。在針灸治療學領域,治療某種疾病往往有多種組穴配方,并且醫(yī)者從各種角度都推論出它們“應該”有某種療效,但是不經(jīng)過嚴格的隨機對照臨床實驗很難確定某個或某組穴位是否真正有臨床效果。因此,本文擬以針灸臨床治療的選穴配方為例,簡要介紹循證醫(yī)學的基本原理和方法及其對針灸選穴配方的影響。

1　循證醫(yī)學的基本原理和方法

檢索文獻,這是第一步,也就是尋找證據(jù)。根據(jù)單位的具體條件可采取光盤檢索、上網(wǎng)檢索或手工檢索有關雜志。

分析文獻,這是第二步,也就是評價證據(jù)的可靠性。找到了數(shù)篇某個或某組穴位治療某種疾病的文章后,應當提出以下問題:

(1)病人是否為隨機分組是實驗設計的基本要求。如果不是隨機而是任意分組的話,治療效果的差別可能會受治療措施以外的其它因素的影響。已有的資料表明,非隨機分組實驗得出的療效往往大于隨機分組實驗得出的療效,其可靠程度大為減弱。在醫(yī)學史上有許多非隨機分組試驗認為有效的療法不能被隨機分組臨床實驗所證實的例子。

(2)病人計算方法是否正確。在研究發(fā)現(xiàn),依從性不好的病人預后比依從性好的病人預后差。如果從某一組中排除了依從性不好的病人,則可能使該組療效人為的提高。因此,病人一旦被隨機分組,不管其是否接受了治療,都應作為目標治療人群分析,即包括分組后的所有病人來分析。

(3)病人的隨訪情況。好的文章應如實描述失訪病人數(shù)、失訪原因及其入選時的基礎資料。你可以假設失訪的病人全部無效、全部有效,然后重新計算各組的療效,如果總的結果不變,則說明失訪的病人數(shù)不算太多,結論可靠,否則結論不可靠。

(4)臨床試驗是否雙盲試驗。病人及研究者對新療法的樂觀或悲觀態(tài)度使得在報告和判斷療效時發(fā)生偏差。所以最好采用雙盲性,當然針灸的選穴配方與服用藥物不同,很難做到嚴格意義上的雙盲。

(5)各組的基礎資料是否相似。如果樣本不太大,單純隨機并不能保證各組的情況完全平衡。當發(fā)現(xiàn)影響療效的指標在各組間差別過大時,可以根據(jù)統(tǒng)計學方法進行校正。如果校正后仍能得出相同的結果,則結論可靠。否則,結論不可靠。

(6)除觀察的治療方法外各組的其它治療是否相同。各種一般或基礎治療都可能影響療效,所以文章應注明各組的其它治療情況。

(7)治療效果有多大。除了解差別是否達到統(tǒng)計學顯著性(即P

(8)治療效果的精確性。這要看有效率或差值的95%可信區(qū)間,95%可信區(qū)間越小,結果越精確。如果文章未報告可信區(qū)間,可用標準誤來計算或根據(jù)原始數(shù)據(jù)計算。如果差值95%可信區(qū)間的下限值仍有臨床意義,則結果有臨床價值。

(9)文章的研究結果能否用于某個病人。如果你的病人與文章中的病人入選標準相符,而且沒有排除標準,則其結果適合您的病人。要特別注意對療效有重要影響的指標是否與你的病人相同,如中風患者血液流變學、血脂等的改變。

(10)臨床有意義的指標是否包括在臨床轉歸分析內。對某些指標有效不等于臨床有效。如治療中風后遺癥與對照組相比,治療組某些血液流變學指標有改善(達到統(tǒng)計學上的顯著性),并不能認為這種方法對中風后遺癥有效,還應該說明這種方法對病人的神經(jīng)功能缺損評分和日常生活指數(shù)有無影響,才能證明臨床真正有效。

2　循證醫(yī)學與針灸取穴

關于針灸的臨床治療,歷代醫(yī)著中載有大量的治療方法,選穴配方各不相同,尤其是近年來隨著針灸臨床治療的迅猛發(fā)展,針灸治療病種的不斷擴大,臨床工作者在遵循古典醫(yī)著針灸處方的基礎上,結合個人的經(jīng)驗體會又創(chuàng)立了多種針灸方法和選穴配方。目前對于同一種疾病的治療,在運用針刺療法時,往往有多種的穴位選擇,無論是單穴應用還是組穴配方,相關的文獻報道往往豐富多彩,但作為臨床醫(yī)生卻常常莫衷一是,不知該采用何種治療方法,哪一種方法是真正臨床有效的。所以作為臨床針灸醫(yī)生有必要認真學習和掌握循證醫(yī)學的基本原理和方法,用來指導自己的臨床實踐,循證醫(yī)學正是一種從醫(yī)學研究文獻中獲取系統(tǒng)信息用來指導臨床決策的科學的方法論。廣州中醫(yī)藥大學博士生導師靳瑞教授積多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)立的靳三針療法,其取穴簡單,療效確切而深受臨床醫(yī)生的歡迎并為廣大患者所接受。三針處方均來源于臨床實踐,并且經(jīng)過數(shù)十位博士、碩士長期的臨床和動物實驗研究,證明其有確切的療效,如顳三針治療中風后遺癥,智三針治療精神發(fā)育遲滯,腦三針治療運動功能障礙,肩三針治療肩周炎,鼻三針治療過敏性鼻炎等。相關的研究均經(jīng)過嚴格的實驗設計,其成果見諸于有關文獻,經(jīng)得起理論和實踐的檢驗,是值得臨床推廣應用的針灸處方。當然必須指出的是,循證醫(yī)學強調臨床醫(yī)學的實踐和診療,醫(yī)護決策必須建立在醫(yī)生優(yōu)良的臨床知識、經(jīng)驗、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)完善的綜合基礎上。在大力提倡生物心理社會醫(yī)學模式的今天,臨床醫(yī)學的許多問題還很難用隨機雙盲對照試驗取得“證據(jù)”。同時,注重治療方案的個體化原則也是臨床醫(yī)療實踐的基本原則,因此循證醫(yī)學不能排斥臨床經(jīng)驗和基礎醫(yī)學知識,而是要把它們和最可靠的臨床醫(yī)學證據(jù)結合起來指導臨床。

3　參考文獻

1　Sackett D L,Richardson W S,Rosernberg W M C,etal.Evidencebased Medicine[M].Churchill Living Stone,1997:2

循證醫(yī)學實踐的基礎范文第4篇

【關鍵詞】循證醫(yī)學；科學觀；人文觀

1科學觀和人文觀

1.1科學和科學觀

科學是“關于自然、社會和思維的知識體系”[2]，不僅是“認識的一種形態(tài)，指人們在漫長的人類社會生活中所獲得和積累起來的認識成果”[3]，還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對自然和社會的知識及其理解的追求和應用”[4]?？茖W通過經(jīng)驗實證的方法，對現(xiàn)象進行歸因。在英語中，不加修飾詞時的“science”一般是指狹義的科學，僅指自然科學（naturalscience），不包括社會科學。其主要指作為知識體系的基礎科學體系，外延主要包括物理科學和生命科學兩大類，具體為數(shù)學、物理學、化學、天文學、地學、生物學6大學科[5]。廣義的科學包括自然科學和社會科學（socialscience），涵蓋法學、政治學、經(jīng)濟學、社會學、歷史學等。科學家們分享其從事的科學研究工作及其對待工作的基本信念和態(tài)度，其中能達成共識的部分便形成特定時期的科學觀，包括：①通過運用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過細致、系統(tǒng)的研究被理解；②作為一種產(chǎn)生知識的過程，雖不可能確保完整和絕對的真理，但可通過無限接近準確的近似來解釋世界及其運作方式。但我們還必須清晰地認識到：科學不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說，各學科發(fā)展都依賴如何獲取更準確的證據(jù)：從自然環(huán)境到完全設計的情況下進行觀察和測量得到的各種證據(jù)，提出假設或理論，并通過邏輯推理將證據(jù)、假設及結論聯(lián)系起來[6]。

1.2人文和人文觀

相對于科學而言，人文（humanities）關注的是價值觀和行為選擇，培養(yǎng)人們對世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復雜的人類社會和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學科以人文化生命的存在和活動為研究對象，致力于將探討人的本質，建立價值體系和塑造精神家園作為基本任務[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經(jīng)驗，包括哲學、倫理學、文學、藝術、人類學、歷史學、語言學等學科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強調弘揚人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價值取向和理想追求之中，促進人的進步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時期內涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進人的發(fā)展、人的自我實現(xiàn)”的三個層次遞進?！白鹬厝说纳币袁F(xiàn)實生活中人的身心全面發(fā)展為關注點，提倡人文精神與科學性的相容性；“促進人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現(xiàn)于信仰、追求、價值取向、審美情趣等各方面，促進人的進步和完善；“人的自我實現(xiàn)”關注人生真諦的和人類命運的理性態(tài)度，將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎上、每個人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。

2醫(yī)學與循證醫(yī)學

2.1醫(yī)學的科學與人文屬性

作為一門職業(yè)、專業(yè)和學科，醫(yī)學自誕生以來就不斷被哲學界和社會各界探討和反思。今天，我們知道醫(yī)學是一門需要博學的人道職業(yè)，是一門藝術[10]，是以保護和增強人類健康、預防疾病為研究內容的科學[11]。更有哲學家指出“醫(yī)學事業(yè)可以這樣來定義，它致力于借助任何有效的方法實現(xiàn)預防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔義務[12]”。顯然，醫(yī)學的任務一定不僅僅只是科學地解釋疾病機理、理解人體功能，它還是以對生命主動、全面、本質的關愛為目的的人類有意識的實踐活動[13]，并通過充分應用近現(xiàn)代科學成果、不斷總結和完善其一以貫之的經(jīng)驗積累，成為一項對疾病的預防、治療和預后的管理工程[14]。

2.2循證醫(yī)學的內涵與特點

EBM源于對更好醫(yī)療干預的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學的知識和證據(jù)主要來自臨床經(jīng)驗積累的專家推薦或集體學術權威意見不同，其最大特點是：立足臨床研究的證據(jù)來源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴格規(guī)范的評價證據(jù)，以當前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù)，重視證據(jù)轉化后的后效評價，以患者最終結局為判效指標，真正實現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點還包括：①基于問題的研究（健康維護、疾病預防、環(huán)境因素等）；②遵循證據(jù)的決策（證據(jù)分類分級，有證查證用證、無證創(chuàng)證用證）；③關注實踐的結果；④后效評價、止于至善。強調在實踐過程中要遵循提出問題、檢索證據(jù)、嚴格評價、應用證據(jù)和后效評價的步驟。

3循證醫(yī)學的科學觀和人文觀

3.1循證醫(yī)學的科學觀

3.1.1反思和重塑醫(yī)學知識體系的認識論

1972年，英國著名流行病學家、內科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務中的隨機反映》，其書中思想成為臨床流行病學和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學不斷探索和實踐，提出了彌補傳統(tǒng)醫(yī)學知識體系不足的新范式；建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學的采集、認定、運用醫(yī)學證據(jù)的新模式；確立了有關理論、證據(jù)和知識之間明確具體的相互關系，為尋求最佳醫(yī)療科學證據(jù)構建了證據(jù)產(chǎn)生、確立、應用與效果的判定方法，為臨床實踐營造出更科學的新價值組分，故EBM的理論基礎應被理解為一個認識論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復雜臨床情況下，傳統(tǒng)醫(yī)學專家推薦意見的錯誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過評估各種關系和醫(yī)學干預效果之間的概率來接受和處理醫(yī)學不確定性，對實現(xiàn)更好的臨床決策更具實踐指導意義。在EBM思維范式和方法學指導下，醫(yī)生通過明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據(jù)，深化經(jīng)驗素質，將有機會發(fā)現(xiàn)新的臨床問題并開展深入研究[17]。

3.1.2以證據(jù)質量全程控制為基礎的實證主義

傳統(tǒng)醫(yī)學主要基于繼承和經(jīng)驗，已經(jīng)不能滿足當代醫(yī)學面臨的現(xiàn)實矛盾：若干錯誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識增長過程與有效識別包含著新知識、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應用的極少數(shù)醫(yī)學文獻之間的矛盾；及識別這些極少數(shù)醫(yī)學文獻所需的時間、精力與臨床醫(yī)生的時間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構建新的解決方案，急需針對證據(jù)的科學性、實用性、質量保障與轉化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質量理念推動了臨床試驗透明化的進程及從醫(yī)學研究倫理到臨床試驗管理的深層次變革。臨床試驗透明化包括臨床試驗注冊、清楚準確報告結果、共享臨床試驗結果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分，表現(xiàn)在：①強調臨床試驗預注冊。將臨床試驗的設計、實施、監(jiān)管和研究結果的相關信息在國際認可的注冊機構中公開，通過入口把關以保證試驗的真實性、倫理性、方法學正確；②規(guī)范醫(yī)學研究報告。提高文章的信息容量和可讀性，規(guī)范試驗實施者流程、作者寫作格式，同時改善雜志的審稿和編輯質量，通過出口把關研究報告的真實性、倫理性、科學性和規(guī)范性；③臨床試驗原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗原始數(shù)據(jù)包括受試者個人信息、測量數(shù)據(jù)和試驗流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個人隱私信息外，共享試驗結果的測量數(shù)據(jù)及試驗流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起，WHO和國際醫(yī)學期刊編輯委員會相繼要求：在注冊臨床試驗時必須申明原始數(shù)據(jù)共享計劃，包括預計共享的時間和共享的途徑[21]。

3.1.3綜合應用歸納法、證偽主義和整體論評價證據(jù)

歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學和醫(yī)學中占據(jù)主導地位的推理模式。醫(yī)學科學試驗的歸納推理是不完全歸納，無法窮盡一切可能，即其所得到的證據(jù)，始終無法在邏輯上確保下一個觀察結果與之前的相似性。因此，EBM證據(jù)分級認為基于隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價是最高級別的證據(jù)，正是建立在對歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎實施，收集整個組群病人的平均數(shù)據(jù)，相較特殊個體的病案研究更具對一般人群的適用性；meta分析使用統(tǒng)計學方法對多個RCT進行分析和概括，通過增大樣本含量來增加結論的可信度，解決研究結果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實的結論[22]。證偽主義也回應了歸納法出現(xiàn)的問題，強調盡管科學方法是指導我們理解世界的最佳手段，但只有經(jīng)得起檢驗的理論才是好的理論。故當代臨床研究廣泛采用假設驗證和證偽主義。整體論強調假說需要通過對觀察現(xiàn)象的跨學科解釋和預測的一致性才能被證實。因此，一個新的科學證據(jù)需要被整合，并需要與已知的知識和信念對照分析才能證實。

3.2循證醫(yī)學的人文觀

3.2.1以醫(yī)學的目的為基本出發(fā)點、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評價和指南體系

醫(yī)療實踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質量，促進人類的健康福祉。自希波克拉底時代開始，醫(yī)學就一直強調其實踐的底線是“不傷害”。“不傷害”要求在醫(yī)療行為中，無論動機還是效果，均應避免對病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫(yī)生應盡量利用高質量證據(jù)指導臨床決策，保證實踐方案對患者的最大價值。相比以病理、生理理論為指導的傳統(tǒng)診療，EBM更加強調證據(jù)的科學性和可靠性。基礎與臨床應用研究是研究健康的兩端，是從實驗室走向臨床實踐的過程。最優(yōu)秀的應用研究往往建立在出色的基礎研究結果之上，但二者相關卻不同。從實際用途和臨床角度看,應用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對的問題。正是這種基于臨床有效性和實用性的態(tài)度讓EBM堅守于醫(yī)學服務人類健康的目的，而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機制的科學目的。以GRADE標準為例，其證據(jù)推薦分類標準很好地表達了EBM的基本理念，集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學行善的邏輯出發(fā)點：最強推薦等級是干預措施對患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當?shù)闹?、低或極低水平證據(jù)[24]。該標準是目前國際公認的研究證據(jù)分級和指南推薦意見強弱判斷標準之一，具有很好的臨床轉化應用價值。

3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式

患者安全指預防各種產(chǎn)生于醫(yī)療保健相關環(huán)節(jié)中的錯誤和不良反應[25]。雖然醫(yī)療服務日益提升，但伴隨新技術、新藥品及新治療方法的廣泛應用，其過程也日趨復雜。有調查顯示，歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來痛苦和損失，并對醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財務損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質量，保障患者安全的行動計劃中，特別提到了促進有效的循證護理，以降低醫(yī)療風險[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內的結局指標作為評估標準，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學主要使用實驗室指標和儀器與影像學結果等中間指標作為判效依據(jù)，但中間指標不是疾病的最終結局，也不是患者臨床獲益的測定指標，只是測量出來的間接判斷對癥狀是否有臨床獲益或風險的指標，其作用是在結合其他科學證據(jù)來源的基礎上，合理地預測臨床獲益。EBM倡導采用終點結局指標，是指疾病預后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點結局[28]。終點結局指標是對患者身體、心理和社會功能的主客觀綜合評價，是患者關注的焦點和求助醫(yī)學的目的。將療效評價標準著重在終點指標上，才能達成患者需求與醫(yī)方?jīng)Q策之間的一致與共識。EBM也一定程度上提高了人們對“過度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對效率低下、準確率低、浪費大及導致可避免傷害的醫(yī)療實踐的批評，致力于確認在實踐中運用最佳證據(jù)，這對于完善當代醫(yī)學倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者價值的實踐

EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對患者價值觀的考量從未改變。綜合患者的價值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當代尊重患者自主性和獨特性的基本道德規(guī)范，對臨床醫(yī)師循證實踐有極深刻的影響。用戶指南對此的描述為：了解循證實踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質量醫(yī)療服務。除臨床經(jīng)驗和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會人文知識，才能站在病人的經(jīng)歷、個性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對病人的深入理解與循證實踐密切相關[29]。重視和整合病人價值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務于病人健康利益的出發(fā)點和基本目標，其實踐結果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟，讓患者獲得當前最好的治療效果。

循證醫(yī)學實踐的基礎范文第5篇

神經(jīng)外科醫(yī)師,如何從數(shù)量繁多、質量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實、有用的資料,如何評價證據(jù),系統(tǒng)總結現(xiàn)有資料并為我所用,如何將外部證據(jù)與已有的經(jīng)驗完美結合,用于臨床實踐,如何自我評估,這些都是眾多神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的問題。以醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗為主進行的醫(yī)療實踐及青年醫(yī)生培養(yǎng)制度已不能完全適應時代的需要。注重積極、獨立地獲取、掌握和運用新知識、新技術的意識和能力,是未來醫(yī)生教育培養(yǎng)目標之一[1]。循證醫(yī)學(evidencebasedmedicine,EBM)即以證據(jù)為基礎的醫(yī)學,或稱遵循證據(jù)的醫(yī)學,是近年來國際上在臨床醫(yī)學領域迅速興起的一種新體系。實踐循證醫(yī)學是神經(jīng)外科醫(yī)生保持知識更新、跟上時展的必由之路,是以治療患者為目的,不斷獲得有關重要的診斷、治療、病因、預后及其他相關健康信息的自我學習和實踐活動[2]。本文主要探討如何將神經(jīng)外科領域研究的新知識、新方法、新技術結合循證醫(yī)學教育的觀念,運用到臨床醫(yī)學生的教學中,培養(yǎng)醫(yī)學生現(xiàn)代神經(jīng)外科學診療的理念,造就新型的醫(yī)學人才,將來能更好地服務于廣大患者。

1循證醫(yī)學的概念及對醫(yī)學教育的作用

在長期臨床流行病學實踐的基礎上,1992年加拿大的GordonGuyatt等首次確切提出了循證醫(yī)學的概念,并對如何將這一觀念引入臨床教學,如何在證據(jù)基礎上實踐循證醫(yī)學進行了探討[3]。循證醫(yī)學就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學”,是指醫(yī)生對患者的診斷、治療、預防、康復和其他決策應建立在當前最佳臨床研究依據(jù)、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及患者的需求三者有機結合的基礎之上[4]。在醫(yī)學迅猛發(fā)展的今天,我國目前的醫(yī)學教育采取的“教師為主、課堂教學為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學模式,已不能適應新醫(yī)學模式的轉變[5]。循證醫(yī)學促進臨床醫(yī)學的發(fā)展,反映了世界醫(yī)學的發(fā)展趨勢。醫(yī)學教育也必須順應這一趨勢,使臨床醫(yī)學教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式轉變成以證據(jù)為基礎的循證醫(yī)學模式。在醫(yī)學教育中引入循證醫(yī)學的理念、原則和方法已勢在必行[6]。

2神經(jīng)外科循證醫(yī)學教育的必要性

2.1規(guī)范新技術、新療法的使用

神經(jīng)外科技術發(fā)展迅速,新技術、新療法大量引入和使用,迫切需要對其進行規(guī)范。例如,神經(jīng)外科手術器械不斷改進,為微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展提供了物質基礎,但對于具體的病人選擇什么切口、入路等,才能達到微創(chuàng)的目的,仍需進行廣泛深入的研究。磁共振的使用,提供了更豐富、更準確的診斷依據(jù),但過度使用卻是對醫(yī)療資源的一種浪費。使用導航系統(tǒng),使大腦深部微小病變不再難尋,并且可以設計手術入路,避開腦部重要結構和功能區(qū),最大限度地減輕對腦組織損傷,但是怎樣才能達到這種要求,仍需進行科學設計和研究,以提供最有效的依據(jù)。

2.2應用循證醫(yī)學選擇最佳治療方法

在臨床實踐中,神經(jīng)外科醫(yī)師常常遇到各種治療方法的選擇問題,某個病例的最佳治療方法是什么各種各樣的治療方法如何選擇,如何應用,如何規(guī)范如何實現(xiàn)治療的個體化和最優(yōu)化如何在患者的治療上形成整體的符合新醫(yī)學模式的治療決策如何處理費用、效益與患者具體情況三者間的關系只有運用循證醫(yī)學的方法,才能正確和滿意地回答上述問題。循證醫(yī)學最核心的內容,就是對如何搜尋證據(jù)、評價其有效性和實用性、如何與臨床技能和患者的實際結合而應用于臨床實踐提出的一整套正在不斷完善的標準和方法[7-9]。在神經(jīng)外科復雜的臨床決策中,如疑難病例的確診方案,風險大或費用高的治療措施的采取,新技術、新療法的使用,如重型顱腦損傷、腦干腫瘤、顱內巨大動脈瘤、顱底巨大腫瘤的治療、戒毒外科治療及功能神經(jīng)外科等等,單憑經(jīng)驗是遠遠不夠的。許多診療措施既可能給患者帶來好處,也可能給患者帶來風險和傷害,即所謂雙刃劍效應。因此在神經(jīng)外科臨床實踐中,遵循循證醫(yī)學決策模式,在科學證據(jù)基礎上,考慮患者的具體情況,如患者的性別、年齡、主要危險因素、患者意見以及本院診治水平等,結合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗,做出最佳科學決策。

2.3應用循證醫(yī)學決策模式

目前在神經(jīng)外科教學中仍采用“先基礎,后臨床,再實習”的三部曲方法,客觀上形成了理論與實踐的脫節(jié);方法也偏重于灌輸式傳授知識,過于強調課堂授課的系統(tǒng)完整,助長了學生對課堂和書本的依賴性。這種教學模式已暴露出很多弊端,尤其表現(xiàn)在以下方面:教材與教學大綱的編寫和更新周期較長,教學內容滯后于目前神經(jīng)外科學的發(fā)展;教學方法單一、抽象,不注重學生思維培養(yǎng),不利于培養(yǎng)學生自主學習能力,不利于創(chuàng)造性醫(yī)學人才的培養(yǎng);長期強調經(jīng)驗醫(yī)學,使得一些理論上有效而實際效果不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用,并會阻礙一些新療法在臨床的推廣應用。循證醫(yī)學的應用還可以從每一例病案中表達出來,神經(jīng)外科本身的專業(yè)特點是急、重、快、風險高、操作時間長,這些都應是每一位醫(yī)學生在學習書寫病案時特別關注的。循證醫(yī)學要求醫(yī)師“慎重、準確和公正”,所以只有讓醫(yī)學生充分了解和掌握神經(jīng)外科領域研究的新知識、新方法、新技術,認真遵循循證醫(yī)學決策模式,將來在臨床工作中才能做出利于患者的最佳的科學治療的決策。

3實踐循證醫(yī)學教學

首先,要培養(yǎng)一批能實踐循證醫(yī)學和傳授循證醫(yī)學知識,并具有豐富的臨床經(jīng)驗的臨床教師。其次,學校和醫(yī)院要創(chuàng)造必要的條件,使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷。目前,世界多數(shù)發(fā)達國家已經(jīng)在利用Cochrane圖書館對全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生進行循證醫(yī)學培訓,將循證醫(yī)學作為臨床醫(yī)學的基礎學科之一,納入醫(yī)學生必修課程[10、11]。最后,要實施以問題為中心的臨床教學研究方法學,教師必須運用啟發(fā)式、學導式等教學方法開展教學活動,改變學生被動學習的局面,強化學生的主體意識,激發(fā)學生主動學習的精神,真正做到“授之以漁”[12]。這樣才能達到應用循證醫(yī)學教學培養(yǎng)學生的臨床思維能力、創(chuàng)新能力以及終身自我教育能力,推動神經(jīng)外科實踐不斷發(fā)展的目的,對于提高神經(jīng)外科臨床教育質量有重要的意義。在教學中舉例說明具體的循證醫(yī)學實踐過程。例如,某醫(yī)院急診收治一名患者,經(jīng)檢查診斷為急性腦動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。醫(yī)師向患者家屬介紹病情及各項常規(guī)救治措施,并建議進行急診腦血管造影及介入栓塞手術治療,同時說明已有的成功救治經(jīng)驗。家屬要求詳細了解該手術的成功率及風險。作為應用者,具體的循證醫(yī)學實踐過程如下:

#p#分頁標題#e# 3.1提出臨床問題可根據(jù)臨床的不同方面,如病因、鑒別診斷、治療、預后等提出問題。對于該患者,臨床醫(yī)師要解決的問題是:應用急診介入栓塞手術治療是否能改善患者的狀況?有何風險?

3.2收集相關證據(jù)按照循證醫(yī)學中證據(jù)的質量分級標準,從高級到低級依次檢索。推薦使用Cochrane圖書館、因特網(wǎng)、光盤和中文醫(yī)學文獻計算機檢索等電子信息源。用動脈瘤破裂和急性蛛網(wǎng)膜下腔出血隨機試驗組合的策略進行檢索,發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)。

3.3嚴格評價研究證據(jù)用治療性實驗研究的質量評價標準對發(fā)現(xiàn)的研究報告進行評價,確認實驗結果的真實性和可靠性,并具有一定普遍意義的進行應用。但應用中應向家屬交代該手術的風險,救治的最佳時期等。

3.4應用證據(jù)指導臨床決策由于這個研究所納入的患者與接診患者的情況相似,醫(yī)師將這些最新的研究結果告訴家屬后,家屬感到很滿意,同意采用急診介入手術治療,并積極配合完成治療。

3.5對臨床決策的應用效果進行追蹤和再評價,完善證據(jù)并提高醫(yī)生的臨床技能和理論水平[13-17]出院后應對患者進行定期隨訪,為進一步評價腦動脈瘤破裂導致急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性介入手術遠期療效收集資料,資料詳實后可以提交國際Cochrane協(xié)作網(wǎng),使更多的醫(yī)師從中受益。

4目前開展循證醫(yī)學教學的困難

神經(jīng)外科學,由于課程難度大,對神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能的理解困難,國內長期以來一直采用傳統(tǒng)的灌輸式的教學方法,重教輕學。要開展循證醫(yī)學教學,目前還存在以下幾方面的困境:

(1)循證醫(yī)學是一門新興學科,許多神經(jīng)外科臨床教師和臨床醫(yī)師對其了解甚微或理解較膚淺;

(2)循證醫(yī)學在神經(jīng)外科疾病臨床領域的應用尚不平衡,如“腦外傷”,“腦血管病”等領域的隨機對照試驗證據(jù)相對較多,而另一些少見疾病“癲痛”,“帕金森病”的證據(jù)則相對較少,與心血管領域相比,目前神經(jīng)外科疾病領域總體上高質量的臨床證據(jù)還很缺乏,不能滿足需要[18]。

(3)人力資源及資金設備不足。開展循證醫(yī)學的工作量較大,針對一項課題需要查閱大量文獻資料,制訂臨床對比研究方案,實施研究計劃,最終還要對臨床資料進行統(tǒng)計處理,因此這是一項集體合作項目,需要眾多人員參與。人力資源的嚴重不足,在一定程度上限制了循證醫(yī)學的發(fā)展。

(4)目前神經(jīng)外科臨床教師及臨床醫(yī)生還缺少必須的循證醫(yī)學訓練與實踐。以至其研究的設計和實施欠規(guī)范,研究質量不高,結果的真實性和可靠性不佳,從而浪費有限的資源。