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妊娠高血壓治療原則范文第1篇

高血壓治療目標

高血壓治療主要目標是血壓達標,以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡危險。

目標血壓:普通高血壓患者血壓降至

如能耐受,以上全部患者的血壓水平還可進一步降低,建議盡可能降至

在治療高血壓的同時,干預患者的所有危險因素,并適當處理患者同時存在的各種臨床疾患。

高血壓治療血壓達標的時間:一般情況下,1～2級高血壓爭取在4～12周內血壓逐漸達標,并堅持長期達標;若患者治療耐受性差或老年人達標時間可適當延長。

高血壓藥物治療原則

采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小,逐漸增加劑量或聯合用藥,爭取3個月內血壓達標。

為了有效地防止靶器官損害,要求每天24小時內血壓穩(wěn)定于目標范圍內,積極推薦使用1天給藥1次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物。若使用中效或短效藥,每天須用藥2～3次。

為使降壓效果增大而不增加不良反應,可以采用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_到目標血壓常需要降壓藥聯合治療。

個體化治療。根據患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。

常用降壓藥的種類及選擇

當前常用于降壓的藥物主要有以下5類,即鈣拮抗劑、利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑。以上5類降壓藥及固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α-受體阻滯劑和其他降壓藥?；鶎咏祲核幍倪x擇應考慮安全有效、價格合理和可持續(xù)利用的原則;考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。

醫(yī)生應對每一位患者進行個體化治療,根據其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌證和適應證,根據病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物;治療中應定期隨訪病人,了解降壓效果、不良反應。

鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證,降壓作用強,對糖脂代謝無不良影響;我國抗高血壓臨床試驗的證據較多,均證實其可顯著減少腦卒中事件;故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑,適用于大多類型高血壓,尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4類藥聯合治療。對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑,對不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數病人可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應。

利尿劑降壓作用明確,小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓,常規(guī)劑量噻嗪類利尿劑適用于1～2級高血壓或腦卒中二級預防,也是難治性高血壓或聯合治療的基礎藥物之一。利尿劑尤其對老年高血壓、心力衰竭患者有益,但與β受體阻滯劑聯合時注意對代謝的影響,慎用于有代謝綜合征或糖尿病的易感人

群。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響,要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。

醛固酮拮抗劑可用于醛固酮增多癥及部分難治性高血壓。治療中注意男性女性化。

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)保護靶器官證據較多,對糖脂代謝無不良影響;適用于1～2級高血壓,尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;注意咳嗽等不良反應,偶見血管神經性水腫。

血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)保護靶器官作用明確,對糖脂代謝無不良影響;適用于1～2級高血壓,尤對高血壓合并左室肥厚、糖尿病腎病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也適用于ACEI引起的咳嗽?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;偶見血管神經性水腫等不良反應。

β-受體阻滯劑小劑量適用于伴心梗后、冠心病心絞痛或心率偏快的1~2級高血壓。對哮喘、嚴重竇性心動過緩及房室傳導阻滯患者禁用;注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應;長期使用注意對糖脂代謝的影響。

α-受體阻滯劑適用高血壓伴前列腺增生患者,但性低血壓者禁用,心力衰竭者慎用。開始用藥應在入睡前,以防性低血壓發(fā)生。

固定復方制劑為常用的一類高血壓治療藥物,其優(yōu)點是使用方便,可改善治療的依從性,應用時注意其相應組成成分的禁忌證或副作用。

降壓藥物選擇的原則,可參考表1。

降壓藥的聯合應用

降壓藥組合方案推薦以下前4種組合方案,必要時慎用后2種組合方案。①鈣拮抗劑和ACEI或ARB;②小劑量利尿劑和ACEI或ARB;③鈣拮抗劑(二氫吡啶類)和小劑量β受體阻滯劑;④鈣拮抗劑和小劑量利尿劑;⑤小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑;⑥α受體阻滯劑和β受體阻滯劑(心功能不全者慎用α受體阻滯劑)。

近期臨床試驗證實較好的降壓治療組合是:FEVER試驗的非洛地平和氫氯噻嗪聯合,ASCOT試驗的氨氯地平和培哚普利聯合,ACCOMPLISH試驗的氨氯地平和貝那普利組合,CHIEF試驗的氨氯地平和替米沙坦聯合,ADVANCE的培哚普利和吲噠帕胺組合。根據ONTARGET試驗結果,應慎重ACEI和ARB聯合用于某些心血管病高?；颊?。

聯合用藥方式①采取各藥的按需劑量配比處方,其優(yōu)點是可以根據臨床需要調整品種和劑量。②采用固定配比復方,其優(yōu)點是使用方便,有利于提高病人治療依從性。

初始小劑量單藥或小劑量聯合治療的方案大多數患者需要≥2種降壓藥聯合治療血壓才能達標。根據患者血壓水平和危險程度,提出初始治療用小劑量單藥或小劑量2種藥聯合治療的方案。建議血壓水平

降壓藥物的一般用法、維持與調整

長效降壓藥一般每早服用1次,中效降壓藥或短效降壓藥一般用2~3次/日,1天多次服用的藥物宜全天均衡時間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調整用藥時間或晚間謹慎加服藥物;建議盡量選用長效降壓藥,服用方便,1次/日,有利于改善治療依從性,有利于穩(wěn)定控制血壓。

血壓控制穩(wěn)定者,且無不良反應的,一般予以維持治療,不要隨意調換藥物。

血壓控制不良或不穩(wěn)定,但無不良反應者,一般原藥加至靶劑量,或加另一種藥物。盡量使用長效降壓藥,以提高血壓控制率。

出現輕度藥物不良反應,可將藥物適當減量;如有明顯不良反應的,則應停用原藥,換其他種類降壓藥。如治療中出現痛風者,停用噻嗪類利尿劑;心率

血壓達標后,應長期堅持治療,長期達標。如出現血壓偏低者,可謹慎減少劑量,觀察血壓變化。但不可隨意中斷治療。長期血壓不穩(wěn)定,可造成靶器官害。

特殊人群高血壓處理

特殊人群高血壓包括老年高血壓,單純性收縮期高血壓,高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。應選用合適的降壓藥,控制血壓,同時處理并存的相關情況,以預防心腦血管病的發(fā)生。如對>65歲的單純性收縮期高血壓,應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑,收縮壓目標

我國高血壓研究的證據

妊娠高血壓治療原則范文第2篇

一、高血壓降壓目標

降壓目標即理想血壓水平，應將血壓降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并發(fā)癥的危險程度最低。Dalby、GPPT、GBPCS等研究隨訪3～10年，治療組高血壓病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡仍遠遠高于同地區(qū)血壓正常人群，最有可能的解釋就是這些病人得到的血壓下降并不是最適當的，因此要達到理想血壓水平是十分重要的。什么是理想靶血壓水平?迄今為止，規(guī)模最大、為期3年的HOT臨床試驗已圓滿結束，其結果顯示血壓下降到138/83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，心血管事件的發(fā)生率最低。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的。

二、高血壓病人的藥物治療

（一）抗高血壓藥物評價

1.利尿劑：歐美諸多臨床試驗如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通過應用小劑量噻嗪類利尿劑，發(fā)現比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質代謝無不良影響。吲達帕胺作為非噻嗪類利尿藥，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護作用。對糖、脂質代謝無不良作用，為一長效理想降壓藥。

2.β-阻滯劑：大規(guī)模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級預防作用，但尚未證明對高血壓患者預防MI的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會降低其療效。CIBSIⅠ試驗證實比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率。

3.鈣拮抗劑(CCB)：主要有三類，其中以血管選擇性最強的二氫吡啶類應用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。中國老年收縮期高血壓臨床試驗(Syst-China)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗 (Syst-Eur)兩項研究得出相似的研究結果，服用尼群地平2～3年后，對心血管系統(tǒng)具有保護效應，腦卒中的發(fā)生率較對照組降低40%，同時心血管事件、癌癥及出血等不良反應沒有明顯增加。1999年國際高壓學會(WHO-ISH)公布的高血壓治療指南指出對所有高血壓各亞組病人鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預防腦卒中的益處。最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。

4.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：ACEI具有較強的降壓作用，能逆轉血管壁、心臟的不良重塑，恢復其結構和功能。并能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用。其抗高血壓機制除減少血管緊張素Ⅱ生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內皮功能恢復，內皮舒張因子(EDRF)生成增加有關。ACEI能預防或逆轉腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進程，改善患者的預后。CAPPP臨床試驗提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率。

5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：近年推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動力學上的特性與ACEI較為接近，但對心臟與腎臟的遠期益處是否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗證。這類藥物較之ACEI的優(yōu)點是沒有咳嗽副作用。

6.α-阻滯劑：降壓確切，對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨床試驗尚未證明長期應用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。

（二）初始藥物治療和藥物聯合應用

1.初始藥物治療：原則上應該根據病人的情況選擇不同的藥物，而不強調一線藥物的作用，堅持以個體化為治療準則。WHO-ISH認為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、CCB、α-阻滯劑。美國國家聯合委員會(JNCVI)報告指出：病人的初始治療，如果沒有用其他藥物指征，應該選擇利尿劑或β阻滯劑，因為大量隨機對照臨床試驗證明，這兩種藥物能夠顯著降低病人的發(fā)病率和病死率。不耐受或無效時，再使用ACEI、CCB、α-阻滯劑。

2.長效藥物：新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥物劑型上提倡1天1次的長效制劑，其優(yōu)點在于：患者易于接受；比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)，并有可能保護靶器官；服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可能出現突發(fā)性血壓升高而導致心血管性猝死的危險性增高。

3.小劑量聯合用藥：藥物治療從小劑量開始以減少不良反應，如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量?？梢酝ㄟ^聯合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關的副作用減少到最小。如果一個藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個藥物劑量或加用第二個藥物。

三、特殊類型高血壓或并發(fā)癥或合并癥選用藥物原則

1.老年高血壓：老年人收縮壓是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病總病死率的危險因子，收縮壓升高比舒張壓升高更危險。經美國SHEP、Syst-Eur、Syst-China三組臨床試驗證明，降壓治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與病死率。老年人由于球旁器退化，血漿腎素活性(PRA)較低，肝腎功能均有不同程度減退，用藥劑量應為年輕人的1/2。首選長效鈣拮抗劑，對單純收縮期高血壓有特效，其次為ACEI。

老年人降壓標準應和年輕人一樣＜140/90 mm Hg，收縮壓可＜160 mm Hg，如不能達到，則越接近正常越好。避免使用能引起性低血壓的藥物（如α-阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻）和影響認知能力的藥物（如可樂定、甲基多巴）。85歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭論。但血壓極高者或有靶器官損害者應采用藥物治療。

2.高血壓左室肥厚(LVH)：是高血壓最重要并發(fā)癥，血液動力學因素(容量和壓力負荷)和神經體液因子(如腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、內皮素、加壓素等)綜合作用導致了LVH。后者較前者更為重要。各種降壓藥，除了肼苯噠嗪和長壓定外，都可減少LVH。限鹽、降低體重對減輕LVH都有效，ACEI+利尿劑的作用比其他藥都好。LVH的心電圖指標改善預示心血管疾患的危險性減少，但尚不清楚是LVH減輕的作用還是血壓下降的作用。

3.冠心病心絞痛或MI：降壓對冠心病患者肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經緊張。此類病人首選β-阻滯劑與長效鈣拮抗劑。MI后應當用無內在擬交感作用的β-阻滯劑，可減少再發(fā)MI和猝死，MI后也可用ACEI。CCS-1臨床試驗證實卡托普利早期治療急性MI（AMI）是安全和有益的，特別是對前壁梗死、心率正?；蚱煺咭嫣幐蟆CEI可預防心衰，減少病死率。如為無Q性MI或MI后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫)。有些高血壓病患者合并LVH，發(fā)作心絞痛不一定有冠狀動脈狹窄，是因為心肌氧供需失衡。

4.腦血管?。焊哐獕菏浅鲅蛉毖湍X卒中最危險的因素。一般認為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高(如＞180/105 mm Hg)，應暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗死時用溶栓療法24小時內要監(jiān)測血壓，只有血壓在＞180 mm Hg/105 mm Hg時，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應緊急降壓。

5.腎臟病變：已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護作用。著名的AIPRI試驗結果表明，雙通道排泄的苯那普利長期應用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進程。血壓應降至130/85 mm Hg，若蛋白尿＞1 g/d的目標血壓應為125/75 mm Hg。在腎功能不全患者首先用ACEI，特別是雙通道排泄的，但應從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若內生肌酐清除率＜30 ml/min， 一般不用ACEI。此外還可選用CCB，襻類利尿藥和α-阻滯劑。

6.高血壓合并糖尿?。焊纳粕罘绞胶徒祲核幬镏委熅哂型瑯幼饔?，須將血壓控制在130/85 mm Hg以下。ACEI、α-阻滯劑、鈣拮抗劑和小劑量雙氫克尿噻最適用于這種病人。雖然β-阻滯劑影響周圍血流，延長低血糖時間，掩蓋低血糖反應癥狀，但糖尿病病人用雙氫克尿噻加β-阻滯劑治療對減少冠心病病死率和總的心血管事件肯定有效。非胰島素依賴型糖尿病有1/3合并有腎病，是腎病最常見病因之一。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進展，延長壽命。降壓藥的選擇對有無腎病是十分重要的，有的藥物本身可加速糖尿病代謝并發(fā)癥的發(fā)生。ACEI、α-阻滯劑和利尿劑降壓治療后，可使病人在蛋白尿出現之后存活10年由30%增至80%。ACEI是首選藥物，它不僅能減慢腎病進展，在血壓正常糖尿病患者也是如此，這是近年來ACEI臨床應用最大突破，若ACEI不適合應用則考慮血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。一般要將血壓降至最低水平即可維持主要臟器的灌注壓就可，這樣可加強抗腎病的療效。

7.高脂血癥：首選減體重，限總熱量、脂肪酸、膽固醇（TC）、食鹽、酒，加強體育鍛煉。大劑量雙氫克尿噻及襻利尿劑使TC、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）一過性升高，但調節(jié)飲食可減少或消除這種副作用。小劑量雙氫克尿噻無這些副作用，用雙氫克尿噻能肯定減少這類病人的猝死率、總病死率及MI再發(fā)率。α-阻滯劑可降低TC，增加高密度脂蛋白（HDL）。ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對血脂起中性作用。而他汀類藥對冠心病和腦卒中有初級和次級預防作用。

8.妊娠：妊娠高血壓一般定義為絕對血壓升高(140/90 mm Hg或更高)或妊娠期前或妊娠前3個月血壓水平升高［收縮壓升高≥25 mm Hg和(或)舒張壓≥15 mm Hg］。血壓＞170/110 mm Hg時應加以治療，但至今有關將血壓降至何種水平尚無定論。現用于緊急降低妊娠高血壓的藥物是硝苯地平、肼苯達嗪、拉貝洛爾。用于長期治療妊娠高血壓的藥物包括β-阻滯劑(阿替洛爾用于整個妊娠期，可伴有胎兒發(fā)育遲緩)、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯達嗪、硝苯地平等。一般妊娠期間避免使用的藥物包括ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。

妊娠高血壓治療原則范文第3篇

1問題的提出

1.1ASCOT及Lindholm等對β受體阻滯劑（β-B）阿替洛爾的薈萃分析：2005年9月歐洲心臟病學會（ESC）會議和Lancet同時公布了提前1年終止的ASCOT（盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點研究，Ango-Scandinavian Cardiac Outcome Trial）中降壓試驗的最終結果。該試驗比較了β-B阿替洛爾加利尿劑芐氟噻嗪與氨氯地平加培哚普利兩種不同聯合治療，對高危高血壓患者（19 257例）的影響。兩個治療組隨訪3.5年后，因前者與后者相比持續(xù)處于不良狀態(tài)，心血管病死亡明顯增加提前終止試驗，而氨氯地平加培哚普利的抗高血壓聯合治療則獲得全面、一致更大的益處。

2005年由瑞典Lindholm和同事發(fā)表了一項有關β-B（主要是阿替洛爾）治療原發(fā)性高血壓臨床研究薈萃分析。13項試驗（105 951例）比較了β-B（阿替洛爾）與安慰劑或空白對照，結果顯示，β-B組發(fā)生卒中的相對危險較其他藥物治療組高16%，心肌梗死和死亡的發(fā)生率差異無顯著性；所有β-B與安慰劑或空白對照組比較，β-B可使患者發(fā)生卒中的危險降低19%，心肌梗死和總死亡率未明顯下降。上述結果提示β-B在預防卒中發(fā)作方面效果較差，相對于新型降壓藥，β-B在冠心病的一級預防方面無優(yōu)勢，用藥者發(fā)生糖尿病的危險性也有所增加（尤其是與利尿劑聯用時）。

1.2質疑β-B一線降壓藥的地位：根據ASCOT及Lindholm等治療高血壓臨床研究的薈萃分析結果，2006年6月28日英國臨床優(yōu)化研究所（NICE）、英國國家慢性病協作中心以及英國高血壓學會（BHS）聯合公布了2006年更新版的《成人高血壓管理指南》，其主要內容之一是將β-B從一線降壓藥物中撤出，有關β-B的意見如下：（1）β-B不再作為高血壓初始治療的第一線首選藥物，特別是≥55歲的老年患者，但在年輕的高血壓患者，尤其是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）不耐受或禁忌時，或有可能妊娠的婦女以及交感驅動增加證據時，可以考慮使用。在上述情況下，如果初始治療使用β-B，且需聯用第二種降壓藥物，則加用鈣拮抗劑（CCB），而非噻嗪類利尿劑，以減少發(fā)生糖尿病的風險。（2）對已采用β-B而血壓仍未獲控制（>140/90mmHg）的患者，應當按照治療法則重新制定方案。（3）β-B撤藥時，應逐步遞減藥物劑量。對于有β-B明確應用指征的患者，例如有癥狀的心絞痛或心肌梗死后，則不應停用β-B。（4）對已采用β-B且血壓得到良好控制（≤140/90 mmHg）的患者，應建議在長期隨訪的前提下，長期維持這種治療方案，并無絕對地需要采用其他藥物來替代β-B。（5）如果需要第四種降壓藥物，應當考慮如下建議之一：加大噻嗪利尿劑劑量，或加用另一種利尿劑（建議嚴密地監(jiān)測），或β-B或選擇性α受體阻滯劑。

2將β-B退出一線降壓藥物的質疑

2.1Lindholm等的薈萃分析有一定的局限性：（1）并非納入β-B所有的臨床研究，僅分析了近20項臨床研究資料。（2）β-B降壓治療的數據主要來自阿替洛爾。β-B是一大家族的一類異質性藥物，各具有不同的特點（如內源性擬交感活性、無內源性擬交感流活性；非選擇性、高度β1選擇性、對β1、β2、α受體均有阻滯作用；水溶性、脂溶性等），水溶性阿替洛爾缺乏心血管保護作用，降壓效果在臨床所有β-B中公認是最差的，而高血壓治療的關鍵是血壓達標。薈萃分析17項臨床試驗使用的是阿替洛爾，而非阿替洛爾的其他β-B因為試驗太少，無法得出可靠結論，如果將阿替洛爾排除在外，現在臨床上常用的比索洛爾、美多洛爾、卡維地洛等的療效證據所剩無幾，不能將阿替洛爾的結果外延推論到所有β-B，應注意不同β-B間的差異。新的脂溶性、長效或具有擴血管作用的β-B能夠達到更好的療效，而不良反應更少。ASCOT用阿替洛爾加利尿劑（這種組合本身存在一定缺陷，使糖脂代謝不良影響疊加）與近10年新的其他類長效藥氨氯地平加培哚普利比較，本身就不在一個層面上，后者的良好效益應在預料之中。若β-B與其他降壓藥聯合，而不是與利尿劑聯合，一定會使更多的高血壓患者獲益。（3）臨床試驗或薈萃分析的結果，只限在研究觀察的特定人群和比較具體的藥物，不能將特定人群中得出的結論隨意推廣到所有人群。薈萃分析中包括的人群有很大的不均一性，年齡、病因、危險分層、伴隨狀況等均不同，可比性存在一定問題。薈萃分析主要納入老年的高血壓患者，而這部份人群顯然更適用CCB加利尿劑，薈萃分析未校正降壓作用的差異，如在降壓強度相同的條件下，比較降壓以外的作用，ASCOT入選的是同時存在至少3個其他心血管危險因素的高危高血壓患者。

2.2β-B治療高血壓有肯定的證據：Lindholm等的薈萃分析7項試驗（β-B與安慰劑或空白對照相比較），β-B能降低卒中發(fā)生率，預防卒中的療效只是相對較弱，而不是無效。β-B治療高血壓能改善患者的長期臨床轉歸，包括降低死亡率、減少卒中和心衰的發(fā)生，過去許多大規(guī)模臨床試驗均已為上述結論提供了充分的證據（證據水平A級）。β-B在冠心病一級預防方面證據不足，但在冠心病的二級預防治療中，β-B的地位毋庸置疑。β-B對冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死后）的治療和預防，防治心律失常、猝死以及作為心衰患者的標準治療之一，都是被公認的，有IA類證據支持。伴或不伴糖尿病的冠心病患者應用β-B的目的是降低死亡率，提高生存率。多數臨床試驗表明，β-B總的不良反應輕、患者的依從性好，其主要關注的是對糖、脂代謝的不良影響，β-B引起糖、脂代謝異常的主要原因是非選擇性阻滯β2受體，這種阻滯作用與劑量相關。由于β2受體主要或部分參與體內的糖代謝及胰島素分泌，因此非選擇性β-B可能對血糖水平及糖耐量產生不良作用，若選用高度選擇性脂溶性β1受體阻滯劑，由此對β2受體的阻滯作用較弱，因而對上述環(huán)節(jié)影響較小。對一些有糖、脂質代謝異常或有異常傾向者，加大治療力度，可縮小β-B所帶來的不利影響。

2.3高血壓治療應強調在“指南”原則指導下的“個體化治療”：每類抗高血壓藥物均有其最佳使用的人群，不可能適用于所有的高血壓患者。高血壓病因眾多，發(fā)病機制復雜，其中交感神經興奮具有重要作用，尤其年輕的高血壓患者，心率快者，β-B仍然應當首選。交感神經系統(tǒng)活動性增加是高血壓及其靶器官損害發(fā)生、發(fā)展的主要機制，而在高血壓的發(fā)病機制中，交感神經興奮常先于腎素血管緊張素系統(tǒng)激活。在導致心源性猝死的機制中，交感神經興奮也起重要作用，因此，β-B通過阻斷心臟及神經中樞的β受體，減少心排血量，降低外周阻力，兼或抑制腎素釋放，既有降壓，又能減少猝死發(fā)生的危險。這種抑制交感活性所產生的心血管保護作用，是其他類降壓藥物所無法替代的。目前，高血壓發(fā)病呈低齡化，人們工作高強度、高壓力、高節(jié)奏，勢必使高血壓患者的高交感神經活性表現更為突出，對這些患者不是取消β-B的一線地位，而是要加強更充分、積極、合理地使用β-B。β-B是一類相對價廉的藥物，更適合我國國情。

2.4一國兩部指南最好合二為一：NICE《成人高血壓管理指南》與同年公布的BHS第六版《高血壓治療指南》，兩部指南在細節(jié)上的不一致是否會給高血壓的臨床實踐帶來執(zhí)行不一致。后者是根據年齡分層按A（ACEI/ARB）B（β-B）C（CCB）D（噻嗪類利尿劑）法則，55歲或黑人，首選C或D，或C加D。兩指南有重疊，又有不同。

3β-B在降壓治療中的應用

NICE指南和BHS指南對于簡化高血壓治療，便捷臨床實踐操作，值得選擇性借鑒，簡單而便于操作的流程，符合未來心血管疾病防控重心，由以醫(yī)院為中心向以社區(qū)為基礎的慢性防控模式轉變過程，有利于指導社區(qū)醫(yī)學的臨床實踐，對其他國家制訂或修訂本國高血壓指南具有參考意義。

新品種降壓藥物不斷問世，相關循證醫(yī)學驗證結果依次公布，從“好”中選“好”的角度，NICE 指南并末完全否定β-B的降壓作用和應有的治療地位，只是建議無并發(fā)癥的患者不首選β-B，尤其是避免與利尿劑聯合應用，依然認為在不能使用ACEI/ARB的年輕患者、妊娠婦女、有明顯交感神經活性增強的患者，以及合并冠心病、心絞痛或心肌梗死后、心衰患者，均應使用β-B。2006年3月在土耳其召開的高血壓防治討論會上，與會專家討論了Lindholm等薈萃分析，并達成如下共識：（1）凡屬無合并癥的高血壓患者，可將β-B作為二線藥物。（2）心肌梗死后、心絞痛及心衰的高血壓患者必須使用β-B。（3）對新發(fā)高血壓患者，要避免用阿替洛爾，但可用比索洛爾、美多洛爾、卡維地洛等。

妊娠高血壓治療原則范文第4篇

鈣拮抗劑:二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證,降壓作用強,對糖脂代謝無不良影響;我國抗高血壓臨床試驗的證據較多,均證實其可顯著減少腦卒中事件;故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多類型高血壓,尤對老年高血壓、ISH、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4類藥聯合應用。對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑,對不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數病人可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應。

ACEI:降壓作用明確,保護靶器官證據較多,對糖脂代謝無不良影響;適用于1～2 級高血壓,尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/ 微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用,注意咳嗽等不良反應,偶見血管神經性水腫。

ARB:降壓作用明確,保護靶器官作用確切,對糖脂代謝無不良影響;適用于1～2 級高血壓,尤對高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也適用于ACEI 引起的咳嗽?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用,偶見血管神經性水腫等不良反應。

利尿劑:降壓作用明確,小劑量噻嗪類利尿劑適用于1 級高血壓,常規(guī)劑量噻嗪類利尿劑適用于1～2 級高血壓或腦卒中二級預防,也是難治性高血壓的基礎藥物之一。利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益?？膳cACEI/ARB、鈣拮抗劑合用,但與βB 聯合時注意對糖脂代謝的影響。慎用于有糖脂代謝異常者。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響,要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。

βB:降壓作用明確,小劑量適用于伴心肌梗死后、冠心病心絞痛或心率偏快的1～2 級高血壓。對心血管高?；颊叩拟烙蓄A防作用?？膳c二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴重竇性心動過緩及房室傳導阻滯患者禁用,慎用于糖耐量異常者或運動員。注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應,長期使用注意對糖脂代謝的影響。

α受體阻滯劑:適用高血壓伴前列腺增生患者,但性低血壓者禁用,心力衰竭者慎用。開始用藥應在入睡前,以防性低血壓發(fā)生。使用中注意測量坐立位血壓。

固定復方制劑:為常用的一類高血壓治療藥物,其優(yōu)點是使用方便,可改善治療的依從性,應用時注意其相應組成成分的禁忌證或不良反應。降壓藥物選擇的原則可參考表7 。

降壓藥的聯合應用 降壓藥組合方案見圖2。

推薦以下前4 種組合方案,必要時或慎用后2 種組合方案:①鈣拮抗劑和ACEI或ARB ;②ACEI或ARB 和小劑量利尿劑;③鈣拮抗劑(二氫吡啶類) 和小劑量βB ;④鈣拮抗劑和小劑量利尿劑;⑤小劑量利尿劑和小劑量βB ;⑥α受體阻滯劑和βB (心功能不全者慎用α受體阻滯劑) 。近期臨床試驗證實較好的降壓治療組合:非洛地平降低心腦血管事件研究(FEVER)的非洛地平緩釋片和氫氯噻嗪聯合;盎格魯斯堪的納維亞心臟終點研究(ASCOT)的氨氯地平和培哚普利聯合;收縮期高血壓病人聯合療法防止心血管事件研究(ACCOMPLISH)的貝那普利和氨氯地平組合;高血壓綜合防治研究(CHIEF) 的氨氯地平和替米沙坦聯合;強化降壓和強化降糖治療對2 型糖尿病高?；颊哐芗膊☆A防作用的析因隨機研究(ADVANCE) 的培哚普利和吲達帕胺組合。根據替米沙坦單用或與雷米普利聯用全球終點研究(ON TARGET) 結果,應慎重ACEI 和ARB 聯合用于某些心血管病高?；颊摺?/p>

必要時也可用其他組合,包括α受體阻滯劑、中樞作用藥、咪噠唑啉受體調節(jié)劑、血管擴張劑組合。在許多病例中常需要聯用3～4 種藥物。降壓藥組合是不同種類藥物的組合,避免同種類降壓藥的組合。

基層2種降壓藥聯合治療參考方案(表8)。

妊娠高血壓治療原則范文第5篇

急救;病情觀察;護理

子癇是妊娠高血壓綜合征的重要階段,患者可出現昏迷和抽搐,屬產科危急重癥,若不及時處理,可危及母子的生命,搶救成功與否同正確的治療和護理有著密切的聯系,現將搶救及護理價值總結如下。

1 臨床資料

2006年6月至2010年6月共收79例妊娠高血壓患者。其中子癇患者15例,均經剖宮產結束分娩,及時準確的用藥,達到減少子癇發(fā)作,維持血壓穩(wěn)定,64例經對癥治療已控制發(fā)生子癇79例,均母子平安。

2 急救處理

接到此類患者,宜盡快安置入院,并立即投入搶救工作。

21 保持呼吸道通暢,松開領口、腰帶,患者抽搐時取頭低側臥位,以免嘔吐物流入氣管,發(fā)生窒息或吸入性肺炎,并用纏有紗布的壓舌板放在上下臼齒間,預防咬傷唇舌,如牙關緊閉者用開口器慢慢撐開,切忌使用暴力,損壞牙齒和口腔黏膜,將患者下頜托起減輕呼吸困難,必要時使用舌鉗,防止舌后墜,堵塞氣管,有假牙者取出。

22 迅速建立有效的輸液通道,穿刺部位應選擇在上肢,避免在關節(jié)和受壓部位處,多用8～9號針頭穿刺,以保證液體和搶救藥物輸入,對煩燥不安,抽搐者立即給地西泮10 mg靜脈推注。

23 正確的處理原則,控制抽搐,糾正缺氧,控制血壓、抽搐控制后終止妊娠。

231 控制抽搐,25%硫酸鎂20 ml加25%葡萄糖20 ml靜脈推注,繼之用25%硫酸鎂60 ml加入10%葡萄糖液100 ml靜脈滴注,滴速以每小時1 g為宜,最快不超過2 g,每日用量15~20 g,維持血藥濃度,同時應用有效的鎮(zhèn)靜藥物,控制抽搐。20%甘露醇250 mg快速靜脈滴注,降低顱壓。

232 血壓過高給予降壓藥,如卡托普利:口服125~25 mg,3次/d,硝苯地平:急用時可舌下含服,4次/d,24 h不超過60 mg。

233 糾正缺氧和酸中毒,間斷面罩吸氣,根據二氧化碳結合力及尿素氮值給予適量的4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

234 終止妊娠,抽搐控制2 h可考慮終止妊娠,多用引產或剖宮產,對早發(fā)性高血壓治療效果較好者,可適當延長孕周,但須嚴格監(jiān)護孕婦和胎兒。

3 觀察病情變化

31 及時測量生命體征,患者出現頭痛、惡心、視物模糊、目光凝視,提示顱內壓增高,要防止發(fā)生抽搐。

32 子癇患者的產程較一般產婦快,故應特別注意胎動、胎心變化及有無胎盤早剝現象,宮口開大情況,及時做好產鉗及吸引器助產準備;盡快結束第二產程,須手術者做好術前準備,準備好新生兒急救用藥。

33 由于大量解痙、鎮(zhèn)靜藥的應用,患者產后容易出現宮縮不良,故應及時注射宮縮劑,及時排空膀胱,觀察宮縮情況,防止產后出血,但禁用麥角,垂體后葉素一類止血促宮縮藥。

34 備鈣劑,以防鎂中毒時靜脈推注,在用硫酸鎂時,要立即檢查膝反射必須存在,呼吸不少于16次/min,尿量1 h不少于25 ml,尿少提示腎臟排泄功能受損易造成鎂離子蓄積中毒。硫酸鎂過量膝反射消失,繼而發(fā)生呼吸抑制,一旦發(fā)生中毒現象,立即停藥,并報告醫(yī)生,立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 ml,鈣離子能與鎂離子爭壓神經細胞上的同一受體,阻斷鎂離子繼續(xù)結合,從而防止中毒反應。腎功能不全時減量或停用,監(jiān)測血鎂濃度,產后24 h停藥。

35 產后24 h仍須密切觀察病情變化,做好搶救準備,防止再次發(fā)生子癇。

4 護理

41 子癇[1] 子癇患者應安置在絕對安靜、衛(wèi)生舒適的室內單間,更應避光、聲,各種治療和護理操作要集中進行,動作輕柔,減少干擾和刺激。

42 注意保護患者、病床要安放床檔或木板綁在床旁代替,以防附床跌傷,患者抽搐時,正確放置舌壓板,以防咬傷唇舌,準備好氧氣,搶救包、吸痰器等急救物品[2]。

43 子癇患者常有大小便失禁,應及時清潔護理,更換衣物,保持床鋪整潔、干燥,定時翻身、局部按摩,以防褥瘡發(fā)生。要留有尿管,定時并記錄,并注意尿量、顏色、性質的變化。

44 昏迷患者應設有專人護理,去頭低側臥位,每4小時翻身一次,禁食,及時吸出呼吸首分泌物,保持呼吸道通暢,做好口腔護理,以防發(fā)生吸入性肺炎[3]。

45 患者飲食應進低鹽、高蛋白、高維生素飲食,補足鐵和鈣。

46 保持穿刺部位和各種管道通暢,每天常規(guī)沖洗陰道及尿道口,預防逆行感染。

47 隨時記錄病情變化和出入量。

48 做好母乳喂養(yǎng)及產褥衛(wèi)生宣教。

49 密切觀察病情變化,及早發(fā)現心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭,DIC等并發(fā)癥。

子癇是妊娠期特發(fā)病,它可危及母嬰生命,筆者認為,做好預防工作,對降低妊娠高血壓綜合征的發(fā)生、發(fā)展有著重要的作用,加強圍妊娠期及圍生保健,指導孕婦合理的飲食和休息,加強健康教育,自覺接受產前檢查,每日補鈣1~2 g,住址做好護理工作,對提高醫(yī)療質量,降低孕產婦的死亡率,都有很重要的意義。

參 考 文 獻

[1] 樂杰婦產科學第5版人民衛(wèi)生出版社,121