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摘要:甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病,系甲狀腺激素分泌過(guò)多所致。甲亢婦女常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、減少或閉經(jīng)、生育力低。但在治療后或未經(jīng)治療的甲亢婦女中,懷孕者亦不少。妊娠期甲亢大多數(shù)是Graves病,主要由自身免疫和精神刺激引起,特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。妊娠期可以耐受輕度甲亢,故病情輕者,一般不用抗甲狀腺藥物治療,因抗甲狀腺藥物能透過(guò)胎盤(pán)影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者,仍應(yīng)繼續(xù)用抗甲狀腺藥物治療。
關(guān)鍵詞:妊娠甲亢用藥
甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病,系甲狀腺激素分泌過(guò)多所致。甲亢婦女常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、減少或閉經(jīng)、生育力低。但在治療后或未經(jīng)治療的甲亢婦女中,懷孕者亦不少。妊娠期甲亢大多數(shù)是Graves病,主要由自身免疫和精神刺激引起,特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化,在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn),例如心動(dòng)過(guò)速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進(jìn)等,在妊娠和甲亢中都常見(jiàn),故使妊娠合并甲亢診斷有一定困難。在產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有甲亢的癥狀和體征時(shí),應(yīng)進(jìn)一步做甲狀腺的功能測(cè)定以明確診斷。輕度甲亢對(duì)妊娠無(wú)明顯影響,但中、重度甲亢以及癥狀未控制者的流產(chǎn)率、妊高征發(fā)生率、早產(chǎn)率、足月小樣兒發(fā)生率以及圍生兒死亡率增高。妊娠對(duì)甲亢影響不大,相反妊娠時(shí)往往會(huì)使甲狀腺功能亢進(jìn)的病情有不同程度的緩解。但妊娠合并重度甲亢,由于妊娠可加重心臟的負(fù)擔(dān),而加重了甲亢患者原有的心臟病變。個(gè)別患者因分娩、產(chǎn)后流血、感染可誘發(fā)甲亢危象。
丙硫氧嘧啶
【藥動(dòng)學(xué)】
口服后由胃腸道迅速吸收,1小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值,吸收后分布到全身各組織,主要在甲狀腺中聚集,腎上腺及骨髓中濃度也較高。蛋白質(zhì)結(jié)合率約76.2%,在血中半衰期1~2小時(shí),但生物作用時(shí)間較長(zhǎng),生物利用度50%~80%??赏高^(guò)胎盤(pán),但比甲巰咪唑少。亦可自乳汁排出。主要在肝臟代謝,與葡萄糖醛酸結(jié)合。60%被代謝破壞,其余部分24小時(shí)內(nèi)從尿中排出。當(dāng)腎衰竭時(shí),半衰期可長(zhǎng)達(dá)8.2小時(shí)。
【藥理作用】
能抑制甲狀腺泡內(nèi)的過(guò)氧化物酶,使進(jìn)入甲狀腺的碘化物不能氧化成活性碘,從而酪氨酸不能碘化;并阻止了碘化酪氨酸縮合成T3和T4,由此抑制了甲狀腺激素的合成。本品還能抑制T4在外周組織中脫碘生成T3,使血清中活性較強(qiáng)的T3含量較快降低。因本品不影響碘的攝取,也不能直接對(duì)抗已合成的甲狀腺激素,所以須待貯存的甲狀腺激素耗盡后才能充分發(fā)揮作用。近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)本品可輕度抑制免疫球蛋白生成,使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少,血液循環(huán)中TSH受體抗體(TRAb)下降。
【臨床應(yīng)用】
1.適應(yīng)證主要用于甲亢、甲狀腺危象、妊娠期甲亢、甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備和放射性碘治療的輔助治療。
2.劑量與用法妊娠期甲亢:常用劑量一日150~300mg,甲亢控制后可逐漸減量。在預(yù)產(chǎn)期前2~3周不用藥,或使用控制甲亢的最小有效量。
【藥物不良反應(yīng)與防治】
本藥的不良反應(yīng)大多發(fā)生在用藥的頭2個(gè)月。
1.常見(jiàn)頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)痛、唾液腺和淋巴結(jié)腫大以及味覺(jué)減退、惡心、嘔吐、上腹部不適。也有皮疹、皮膚瘙癢、藥物熱。
2.血液不良反應(yīng)多為輕度粒細(xì)胞減少,少見(jiàn)嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、凝血因子Ⅱ或因子Ⅶ降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。另可見(jiàn)再生障礙性貧血。
3.可見(jiàn)脈管炎(表現(xiàn)為患部紅、腫、痛)、紅斑狼瘡樣綜合征(表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、全身不適、軟弱無(wú)力)。
4.罕見(jiàn)間質(zhì)性肺炎、腎炎、肝功能損害(血清堿性磷酸酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、黃疸)。
【藥物相互作用】
1.磺胺類、對(duì)氨基水楊酸、保泰松、巴比妥類、酚妥拉明、妥拉唑林、維生素Bl2、磺酰脲類等都有抑制甲狀腺功能和引起甲狀腺腫大的作用,與本品合用時(shí)須注意。
2.本藥可增強(qiáng)抗凝血藥的抗凝作用。
3.用本品前不宜使用碘劑。因碘化物對(duì)甲狀腺激素合成有抑制作用,尤其在甲亢時(shí),攝碘功能強(qiáng),抑制作用明顯;同時(shí)碘化物尚能抑制甲狀腺激素的釋放,使甲狀腺內(nèi)激素的貯存量增多,如再使用本品,就會(huì)明顯延長(zhǎng)療程、增加藥量,降低緩解率。
【注意事項(xiàng)】
1.本藥與其他硫脲類抗甲狀腺藥物之間存在交叉過(guò)敏。
2.對(duì)本藥或其他硫脲類藥物過(guò)敏者、嚴(yán)重肝功能損害者、白細(xì)胞嚴(yán)重缺乏者、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)者、甲狀腺癌患者、哺乳期婦女禁用。
3.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低者、肝功能異常者慎用。
4.妊娠安全性分級(jí)為D級(jí),孕婦用藥應(yīng)謹(jǐn)慎,宜采用最小有效劑量,一旦出現(xiàn)甲狀腺功能偏低即應(yīng)減量。
【臨床評(píng)價(jià)】
本品雖能通過(guò)胎盤(pán),但與其他抗甲狀腺藥相比,通過(guò)胎盤(pán)少,丙硫氧嘧啶用量每天保持在150mg以下,胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性極小。用丙硫氧嘧啶治療妊娠期甲亢,其母血濃度為臍血的1.25倍,提示丙硫氧嘧啶對(duì)妊娠甲亢首選,可避免胎兒甲減。
【制劑與規(guī)格】
片劑:50mg;100mg。
【藥動(dòng)學(xué)】
甲巰咪唑
口服后由胃腸道迅速吸收,吸收率約70%~80%,廣泛分布于全身,但濃集于甲狀腺,在血液中不和蛋白質(zhì)結(jié)合,半衰期為6~15小時(shí),代謝較慢,維持時(shí)間長(zhǎng),在甲狀腺組織中藥物濃度可維持16~24小時(shí)。甲巰咪唑及代謝物75%~80%經(jīng)尿排泄,還可通過(guò)胎盤(pán)和乳汁排出。
【藥理作用】
為硫脲類抗甲狀腺藥物,能抑制甲狀腺激素的合成,其作用機(jī)制是抑制甲狀腺內(nèi)的過(guò)氧化物酶,從而阻礙積聚到甲狀腺內(nèi)碘化物的氧化及酪氨酸的偶聯(lián),阻礙甲狀腺素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)的合成。除阻礙甲狀腺激素合成外,還有輕度的免疫抑制作用。可抑制B淋巴細(xì)胞合成抗體,降低血液循環(huán)中甲狀腺刺激性抗體的水平,使抑制性T細(xì)胞功能恢復(fù)正常。這些作用可能是促使Graves病中免疫紊亂得到緩解的原因。但不對(duì)抗甲狀腺激素的作用,也不影響甲狀腺激素的釋放。其發(fā)生治療作用是在已合成的甲狀腺激素耗竭完了以后,至少需3~4周,原用過(guò)含碘藥物或甲狀腺腫大明顯,儲(chǔ)存的甲狀腺激素量較大者有時(shí)需12周才發(fā)揮作用。其抑制甲狀腺激素合成的作用略強(qiáng)于丙硫氧嘧啶,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。
【臨床應(yīng)用】
1.適應(yīng)證用于甲亢的藥物治療、重癥甲亢、甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備、作為放射碘治療的輔助治療等。但對(duì)T3型甲亢、甲狀腺危象、妊娠期甲亢等不作為首選用藥。
2.劑量與用法治療量一日30~40mg,分3~4次口服。極量一日60mg。維持量一日5~15mg。
妊娠期甲亢:一日15~30mg,甲亢控制后可逐漸減量。在預(yù)產(chǎn)期前2~3周不用藥,或使用控制甲亢的最小有效量。
【藥物不良反應(yīng)與防治】
口服給藥時(shí),較多見(jiàn)皮疹、皮膚瘙癢及白細(xì)胞減少。較少見(jiàn)嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏,可能出現(xiàn)再生障礙性貧血。少見(jiàn)血小板減少、凝血因子Ⅱ或因子Ⅶ降低??梢?jiàn)味覺(jué)減退、惡心、嘔吐、上腹不適、關(guān)節(jié)痛、頭暈頭痛、脈管炎、紅斑狼瘡樣綜合征。
【藥物相互作用】【注意事項(xiàng)】參見(jiàn)丙硫氧嘧啶。
【臨床評(píng)價(jià)】
甲巰咪唑可透過(guò)胎盤(pán)并引起胎兒甲狀腺功能減退及甲狀腺腫大,甚至在分娩時(shí)造成難產(chǎn)、窒息。但另一方面,有明顯甲亢的孕婦如不加以控制,對(duì)母親及胎兒皆有不利的影響。如果抗甲狀腺藥物的劑量較小(每天甲巰咪唑.15mg以下)則引起胎兒死亡、甲狀腺腫和甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)并不高,因此對(duì)患甲亢的孕婦宜采用最小有效劑量的抗甲狀腺藥物。
【制劑與規(guī)格】
片劑:5mg10mg。
卡比馬唑
【藥動(dòng)學(xué)】
口服后吸收完全,在血液循環(huán)中迅速轉(zhuǎn)化為甲巰咪唑,并濃集于甲狀腺組織??诜?.5~1小時(shí)后,甲巰咪唑達(dá)到血藥濃度峰值(0.4~1.4μg/m1),半衰期約9小時(shí)。本藥主要經(jīng)尿液排泄(85%),且主要為甲巰咪唑的代謝物形式(僅7%~12%為甲巰咪唑原形),經(jīng)糞便排泄率不足1%,可經(jīng)乳汁分泌。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)
【藥理作用】同甲巰咪唑。
【臨床應(yīng)用】同甲巰咪唑。
劑量與用法:治療量一日30~40mg,分3~4次口服。極量一日60mg。維持量一日5~15mg。甲亢的孕婦宜采用最小有效劑量。
【藥物不良反應(yīng)與防治】
1.白細(xì)胞減少較多見(jiàn),嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏較少見(jiàn),血小板減少、凝血因子Ⅱ或因子Ⅶ降低者少見(jiàn)。有出現(xiàn)再生障礙性貧血的報(bào)道。
2.較多見(jiàn)皮疹或皮膚瘙癢;可見(jiàn)頭暈、頭痛、脈管炎、腎炎、關(guān)節(jié)痛、紅斑狼瘡樣綜合征;罕見(jiàn)間質(zhì)性肺炎。
參考文獻(xiàn)
[1]李顯.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的合理用藥[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2005,33(4):49.
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