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1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年10月-2013年10月我院心胸外科和普外科收治的重癥胸腹部外傷患者107例，其中男67例，女40例，年齡19~67歲，平均(27.3±3.2)歲；交通傷57例，打架斗毆傷16例，高空墜落傷21例，刀刺傷7例，其他6例；嚴重肺挫傷18例、心臟破裂3例、嚴重肝外傷15例、脾破裂7例、肋骨骨折39例、膈破裂25例；重度休克46例，中度休克36例，輕度休克25例。

1.2急救及護理方法

1.2.1院前急救

救護車抵達急救現(xiàn)場后，密切配合醫(yī)生迅速對患者進行全面檢查，如血壓、呼吸、脈搏、血象等，監(jiān)測其生命體征變化，觀察傷口部位、出血量及患者意識情況，并迅速評估患者的傷情。對患者生命直接威脅的癥狀及時對癥處理，如患者口鼻因嘔吐物和分泌物堵塞及時排痰、吸痰，解除氣道的壓迫，解開患者的衣扣,利于保持氣道通暢；對無力咳嗽者，用鼻導(dǎo)管或支氣管鏡吸痰，若患者有發(fā)紺、心跳加快等癥狀，則停止吸痰，增加供氧流量，觀察患者癥狀緩解后改用吸痰管吸痰。肋骨骨折致胸壁塌陷者，若伴呼吸頻率>25次/min、嚴重創(chuàng)傷性濕肺等嚴重影響呼吸時，則配合醫(yī)生行氣管切開術(shù)，以呼吸機輔助呼吸,調(diào)節(jié)好呼吸機相關(guān)參數(shù)；嚴重肺挫傷患者采用仰臥位，避免側(cè)臥位，氧流量保持3~4mL/min以確保供氧充分；胸部開放性傷口者用胸部開放性傷口以防傷口感染，同時使開放性氣胸轉(zhuǎn)為閉合性氣胸，若由于胸腔內(nèi)氣體過多致肺萎縮>30%出現(xiàn)傷側(cè)呼吸音減弱、呼吸困難，則配合醫(yī)生行胸腔穿刺排出其他緩解胸腔壓力，對較嚴重者給予胸腔閉式引流；對胸膜腔內(nèi)出血量>500mL者則行胸腔閉式引流，排出積血；伴有腹腔內(nèi)臟脫出的開放性腹部損傷患者，用大塊無菌敷料遮蓋脫出臟器，并用腹帶包扎，暫時不送回腹腔。

1.2.2安全轉(zhuǎn)運及途中監(jiān)護

所有患者均采用靜脈留置針，觀察有無針頭脫落、藥液滲漏等情況，一旦出現(xiàn)立即拔出針頭，進行局部處理，以減少患者的痛苦。保持氣管插管、鼻導(dǎo)管、尿管等管道的固定通暢，檢查有無扭曲、反折等不良情況。注意清除氣道分泌物，取最佳體位，以保持氣道通暢，同時給予持續(xù)氧療。救護車內(nèi)陪護患者，監(jiān)測患者生命體征變化，每隔3~5min觀察一次患者的瞳孔、意識、面色、肢體活動等，以確保轉(zhuǎn)運安全，同時做好轉(zhuǎn)運記錄。

1.2.3院內(nèi)救治及護理

患者安全抵達醫(yī)院后，及時搬運至急診室，并檢查患者的生命體征，根據(jù)病情確定護理的重點。保持氣道通暢，取仰臥位，抬高下肢15~30°以利于靜脈血回流和呼吸；建立兩條靜脈通道以補充血容量防止休克和補充加溫的平衡液以維持患者體液電解質(zhì)平衡；監(jiān)測患者生命體征變化防止急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生。每隔5~10min觀察一次傷口出血情況及腹部體征，觀察胸部有無壓痛，有無氣體進出的響聲及移動性濁音；觀察胸腔閉式引流是否通暢防止敷料浸濕致感染的發(fā)生，每日更換引流瓶1~2次，觀察負壓波動情況，若發(fā)現(xiàn)引流瓶內(nèi)有大量泡沫，則向引流瓶內(nèi)滴入無水乙醇，以消除泡沫確保引流通暢。定時檢查各連接通道有無漏氣，檢查呼吸機是否運行正常，患者呼吸是否與機械通氣協(xié)調(diào)，根據(jù)患者具體情況調(diào)整呼吸參數(shù)；及時做好采血、藥物試驗等準備，以利于手術(shù)順利實施。在救治過程中，加強對患者及其家屬的心理護理，減輕患者緊張，恐懼的心理，囑咐患者家屬多關(guān)心、照顧患者，增加患者的安全感。術(shù)前、術(shù)后加強口腔、皮膚、褥瘡護理，防止護理并發(fā)癥的發(fā)生。

2結(jié)果

本組重癥胸腹部外傷患者107例，搶救成功100例，死亡7例，搶救成功率為93.5%。7例死亡患者因轉(zhuǎn)運過程中即存在心、肺、肝等臟器功能衰竭，入院后搶救無效死亡。采用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表進行患者或其家屬對護理的滿意度進行調(diào)查，問卷有患者或家屬自行填寫。107例患者中，對護理非常滿意97例，占90.7%，一般滿意10例，占9.3%，不滿意0例。滿意度為100%。

3討論

重癥胸腹外傷一般是因銳器或較大暴力所致的開放性或閉合性胸腹部創(chuàng)傷，傷情往往嚴重，若得不到及時救治，極易致死。故及時進行準確的診治，并配合針對性的護理措施是成功救治重癥胸腹外傷患者的主要手段。創(chuàng)傷致死有3個高峰時間點，其中最關(guān)鍵的一點是在傷后1h內(nèi)的院前院內(nèi)進行有效的救治工作。護理人員提高對重癥胸腹外傷癥狀、體征的認識，掌握正確的急救護理措施，養(yǎng)成正確的臨床思維，提高自身對傷情的敏銳觀察力和預(yù)見能力，同時具備良好的心理素質(zhì)，有效地配合醫(yī)生進行搶救，對提高重癥胸腹外傷的搶救成功率有著積極的作用。

3.1抗休克

護理人員密切觀察患者臨床癥狀及生命體征變化，如出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、脈搏加速、口渴、尿量減少、四肢濕冷等癥狀及體征，均提示休克的可能。應(yīng)及時向醫(yī)生報告并積極配合搶救工作。搶救措施包括:①迅速建立兩個以上有效的靜脈通道，以補充血容量，同時做好輸血準備。②大出血的患者往往出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象，因此遵醫(yī)囑及時給予血管活性藥物，確保心腦血管血液供給。③糾正酸堿平衡紊亂，監(jiān)測呼吸頻率變化，出現(xiàn)酸中毒及時給予堿性藥物以糾正。④應(yīng)用強心藥物增強心功能，提高心輸出量，以改善微循環(huán)灌注。

3.2確保有效的呼吸功能

密切監(jiān)測呼吸頻率改變情況，若出現(xiàn)呼吸加快、呼吸困難，呼吸音減弱或消失，血氧飽和度(SaO2)<90％，易致通氣不足、缺氧和CO2蓄積，甚至導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭。應(yīng)及時進行高壓氧治療，面罩吸氧，氧流量為4~6L/min，并報告醫(yī)生，配合醫(yī)生進行胸腔閉式引流術(shù)，觀察引流液的形狀、顏色、量及出氣量以了解胸內(nèi)損傷情況。出氣量大表明存在大氣道損傷；連續(xù)3h引流量>100mL/h，說明胸內(nèi)存在大出血，應(yīng)及時進行開胸手術(shù)，以搶救患者生命。3.3確保有效的循環(huán)功能密切觀察患者的臨床癥狀及體征，若出現(xiàn)腹痛、壓痛及反跳痛、腹肌緊張及腸鳴音減弱或消失的癥體征，往往預(yù)示存在腹內(nèi)臟器損傷，及時報告醫(yī)生，配合醫(yī)生做好腹穿觀察有無新鮮血液流出，若有則配合醫(yī)生進行開腹手術(shù)止血，以防大出血，同時保持靜脈輸液通暢，確保有效的循環(huán)血量。

作者：吳艷宋艷王靈香單位：河南鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院