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1資料與方法

1．1一般資料選擇

2009年3月—2013年1月本院就診并發(fā)生PICC脫入靜脈內(nèi)的患者15例，其中男7例，女8例，年齡39～86歲，平均年齡64．5歲。其中腸外營(yíng)養(yǎng)患者5例，腫瘤化療患者10例;患者中有肝癌3例，大腸癌4例，胃癌2例，肺癌4例，骨癌2例。15例患者均為右側(cè)上肢貴要靜脈置管，置管時(shí)間為20～200d，平均置管時(shí)間為140d，PICC導(dǎo)管脫入靜脈內(nèi)時(shí)間為置管后1～12d。

1．2手術(shù)方法發(fā)現(xiàn)

PICC導(dǎo)管脫落后，應(yīng)立即用5%碘附嚴(yán)格按照無(wú)菌操作的方法對(duì)導(dǎo)管及周?chē)つw進(jìn)行消毒，送患者于放射科，運(yùn)用X線透視檢查確定導(dǎo)管漂移位置，用2%利多卡因局部麻醉，并即刻在近導(dǎo)管處合適地方行靜脈切開(kāi)取異物術(shù)，協(xié)助鋪巾，在數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下實(shí)施靜脈切開(kāi)術(shù)取出導(dǎo)管，取出成功后縫合并用繃帶加壓包扎。

1．3急救護(hù)理

一旦發(fā)現(xiàn)輸液器導(dǎo)管脫落(常常表現(xiàn)為連接輸液器打開(kāi)調(diào)節(jié)閥即發(fā)現(xiàn)大量液體滲出，揭開(kāi)輔料，前臂未見(jiàn)導(dǎo)管外端)，術(shù)前需由一名護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，囑其平臥位，向其耐心解釋手術(shù)的必要性和配合要素，盡量安慰患者、緩解其心理壓力。另一名護(hù)士盡快備好異物取出術(shù)所需的急救藥品和器材，包括縫合包、消毒劑、滅菌手套、2%利多卡因、治療盤(pán)、心電監(jiān)護(hù)儀等。術(shù)中護(hù)士要積極配合醫(yī)生手術(shù)，密切觀察患者的神志和各項(xiàng)生命體征，并適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增加患者的安全感。術(shù)后護(hù)士需向患者解釋傷口加壓包扎的意義和平時(shí)生活中的注意事項(xiàng)，減輕患者顧慮。

2結(jié)果

對(duì)15例患者進(jìn)行綜合護(hù)理后，所有患者一般情況良好，且重新置管后再無(wú)1例發(fā)生導(dǎo)管脫落，均成功延長(zhǎng)帶管時(shí)間至完成治療。

3PICC導(dǎo)管脫落原因

3．1護(hù)理人員因素

護(hù)理人員對(duì)PICC的認(rèn)識(shí)不到位，換藥、更換敷料時(shí)手法不嫻熟或者消毒后未用75%乙醇對(duì)穿刺部位進(jìn)行脫碘，未用固定翼和縫線固定或者將導(dǎo)管套連接到金屬柄時(shí)沒(méi)有推進(jìn)到底、減壓套筒上的溝槽和倒鉤未鎖定對(duì)齊，導(dǎo)致導(dǎo)管固定不牢固，易引起導(dǎo)管脫管。護(hù)理人員在操作過(guò)程中由于沒(méi)有耐心或其他原因快速加壓推注液體，引起導(dǎo)管連接處斷裂，導(dǎo)管脫入靜脈。護(hù)理人員對(duì)患者的健康教育不到位，關(guān)于PICC的相關(guān)方面教育不全面、沒(méi)有針對(duì)性，未評(píng)估所教育患者是否較好掌握宣教內(nèi)容、是否需要給予重復(fù)雪嬌。對(duì)于文化程度偏低、年齡偏大、理解能力較差的患者，未能針對(duì)其特點(diǎn)給予詳細(xì)指導(dǎo)，導(dǎo)致其不能較好的領(lǐng)會(huì)健康教育的內(nèi)容。

3．2患者因素

患者帶管回家休養(yǎng)過(guò)程中未遵循護(hù)士所交代的注意事項(xiàng)，未留意導(dǎo)管的長(zhǎng)度和針眼處是否有紅、腫、痛等異常狀況。缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管的知識(shí)。平時(shí)生活中肢體活動(dòng)過(guò)度，導(dǎo)致外力牽拉或出汗引起敷貼松脫、失去黏附導(dǎo)管的作用，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫?；颊咴趲Ч芷陂g敷貼松脫后由于家距離醫(yī)院遠(yuǎn)或者其他因素也沒(méi)有及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行更換，自行用一般膠布進(jìn)行固定，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

3．3導(dǎo)管因素

PICC導(dǎo)管多是由硅膠材質(zhì)組成，連接器選用的是不銹鋼材質(zhì)，如果反復(fù)彎折連接器等部位，容易引起連接器部位硅膠磨損從而發(fā)生斷裂。再者，上肢運(yùn)動(dòng)較為頻繁時(shí)，由于血流沖刷作用也會(huì)使斷裂的導(dǎo)管向中心靜脈或者更深的地方移行。

4護(hù)理對(duì)策

4．1采取綜合護(hù)理干預(yù)PICC

導(dǎo)管作為一種異物長(zhǎng)期留置于患者體內(nèi)，容易發(fā)生各種問(wèn)題，所以在治療期間務(wù)必要做好患者的導(dǎo)管維護(hù)。綜合護(hù)理干預(yù)能明顯減少置管后的脫落發(fā)生率、延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，給臨床治療帶來(lái)保障的同時(shí)還可以大大降低患者因脫落而重新置管的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。

4．2密切觀察患者

病情提高導(dǎo)管脫落的警惕性、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，規(guī)范化培訓(xùn)每位護(hù)理人員，告知其導(dǎo)管留置過(guò)程中容易出現(xiàn)的不良狀況和相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。在進(jìn)行敷貼換藥等操作過(guò)程時(shí)務(wù)必要注意動(dòng)作輕柔，每次輸液沖管、封管時(shí)需觀察導(dǎo)管的順暢度和輸液的速度、體外導(dǎo)管的長(zhǎng)度等是否有異常，如果導(dǎo)管不太順暢，需盡快更換PICC導(dǎo)管，無(wú)需用注射器加壓沖洗，因?yàn)槿绻褂?0mL的注射器進(jìn)行沖洗時(shí)，其施加在導(dǎo)管上的壓力很大，容易導(dǎo)致導(dǎo)管脫落或移位。護(hù)理人員同時(shí)要詳細(xì)觀察置管靜脈的走向及血流是否正常，導(dǎo)管和針眼處是否有漏液(此為導(dǎo)管斷裂的征象之一)、患者是否有相關(guān)情況的主訴如置管部位脹痛、燒灼感等，如果異常盡快給予處理，務(wù)必確保治療過(guò)程中的安全性。

4．3規(guī)范操作

穿刺前要與患者進(jìn)行深入溝通，向其解釋置管的目的、方法和注意事項(xiàng)等。同時(shí)對(duì)患者的血管情況給予準(zhǔn)確評(píng)估，選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管和妥當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行穿刺，以穿刺點(diǎn)為中心用75%乙醇和0．2%安爾碘各消毒3次，先順時(shí)針?lè)较蛳?次、然后逆時(shí)針?lè)较蛳?次、最后再順時(shí)針?lè)较蛳?次，消毒范圍確定為上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣。穿刺時(shí)避免導(dǎo)管和連接器結(jié)合處成角，將導(dǎo)管末端至于橈側(cè)，以防肘關(guān)節(jié)活動(dòng)中引起導(dǎo)管和連接器結(jié)合處成角斷管，穿刺盡量一次成功，以免多次反復(fù)穿刺對(duì)局部血管和組織造成損傷。置管完成后需要修正導(dǎo)管，此時(shí)需用無(wú)菌剪刀在有刻度處把斷端剪成直角，這樣可以方便以后的隨訪觀察。同時(shí)要牢固安放固定翼，外留的導(dǎo)管長(zhǎng)度要選擇合適，通常是在5cm上下，S行安放，這樣也可以防止日后患者日?；顒?dòng)中導(dǎo)管縮進(jìn)和脫落。外留導(dǎo)管長(zhǎng)度需做記錄，護(hù)士在每日查房時(shí)要進(jìn)行測(cè)量并告知患者自行測(cè)量，看是否導(dǎo)管有移位，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。對(duì)于需要換藥和更換敷料的患者，護(hù)理人員更要秉持責(zé)任心和同理心，按照操作規(guī)范定時(shí)進(jìn)行護(hù)理，選擇適宜的無(wú)菌敷料，不要和皮膚固定太緊，避開(kāi)關(guān)節(jié)和凹陷處，按照從中心向四周按壓固定的原則實(shí)施，換藥過(guò)程中避免穿刺手臂劇烈運(yùn)動(dòng)，減少由于用力過(guò)猛所導(dǎo)致的導(dǎo)管脫落。在為患者穿脫衣服時(shí)，需囑患者穿衣時(shí)先穿置管側(cè)手臂，脫衣時(shí)后脫置管側(cè)手臂，防止導(dǎo)管的帶出。護(hù)理人員還要記錄患者局部皮膚的情況、所用敷料和肝素帽名稱(chēng)，以便和前面的處理進(jìn)行對(duì)照。

4．4健康教育工作

護(hù)理人員要做好患者和其家屬的住院期間健康教育工作以及帶管出院后的導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)等。重點(diǎn)采取一對(duì)一的健康指導(dǎo)，給每人發(fā)放《PICC導(dǎo)管長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)》，囑其認(rèn)真閱讀。首先需提高患者對(duì)PICC導(dǎo)管的認(rèn)知度和對(duì)置管的依從性，鼓勵(lì)其堅(jiān)定置管治療的信心，樹(shù)立起自我保護(hù)導(dǎo)管的意識(shí)，指導(dǎo)其日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)盡量避免出汗，衣物的選取也主要以吸汗質(zhì)地的棉質(zhì)衣服為主，置管期間只適宜從事一般性的工作、家務(wù)勞動(dòng)以及體育鍛煉，不進(jìn)行過(guò)重的體力勞動(dòng)和引體向上等持重鍛煉，盡量避免手臂過(guò)度負(fù)重。保持局部清潔，患者可淋浴，淋浴時(shí)需用保鮮膜把穿刺處皮膚進(jìn)行嚴(yán)密包裹，防止敷貼打濕，不適宜盆浴和泡浴，置管期間不能擅自撕扯敷貼，若敷貼出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)需告知護(hù)士及時(shí)更換。同時(shí)護(hù)理人員要教會(huì)患者觀察穿刺處皮膚，若出現(xiàn)針眼滲液、滲血、腫脹、疼痛、發(fā)紅等情況，要盡快聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士并給予處理。出院患者每周需到醫(yī)院接受一次導(dǎo)管維護(hù)，必要時(shí)可到患者家中進(jìn)行安全維護(hù)。

4．5加強(qiáng)培訓(xùn)和管理

對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)不但有利于患者的康復(fù)，而且對(duì)護(hù)理人員自身的專(zhuān)業(yè)技能和工作經(jīng)驗(yàn)等方面有極大的促進(jìn)作用。必要時(shí)可以設(shè)立專(zhuān)門(mén)的靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理門(mén)診，請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的PICC置管護(hù)理團(tuán)隊(duì)來(lái)對(duì)置管患者進(jìn)行護(hù)理，制定科學(xué)合理的工作制度和職責(zé)，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化管理，提升護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。

作者：梁峰王麗莉單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院