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【關(guān)鍵詞】小兒；安全無通氣；預(yù)給氧；全麻

小兒不是縮小的成人。與成人相比，小兒的氧儲備少，而代謝率高。同時，小兒由于舌體大，頭大，頸短，聲門位置高，導(dǎo)致小兒氣管插管時聲門暴露困難，有時需要較長時間進行操作，因此小兒全麻誘導(dǎo)期間容易發(fā)生缺氧。有上呼吸道感染的小兒無通氣時血紅蛋白去飽和的速度則更快［1］。全麻誘導(dǎo)時通氣困難和缺氧分別是小兒麻醉中心跳驟停的主要原因和主要機制［2］。因此小兒全麻誘導(dǎo)時的安全無通氣值得我們關(guān)注。

1小兒全麻誘導(dǎo)時充分給氧去氮所需時間

已有研究表明，預(yù)給氧時可以把呼氣末氧分數(shù)（FeO2）達到0.90看作是預(yù)給氧有價值的結(jié)束點，此時呼出氣中90%為O2，5%為CO2，剩下的5%為氮氣，肺功能殘氣量(FRC)中的空氣大約有95％被氧氣所取代［3，4］。全麻誘導(dǎo)時持續(xù)監(jiān)測FeO2比監(jiān)測SpO2更有效，因為SpO2達到100%并不能說明已經(jīng)充分給氧去氮。

成人面罩下平靜呼吸純氧預(yù)給氧，充分給氧去氮平均需時154s［4］，小兒因其單位體重的FRC比成人小，充分給氧去氮所需時間也相應(yīng)的比成人短。面罩下平靜呼吸6L/min的純氧預(yù)給氧，Butler等［5］在1～12歲的小兒中觀察到，80s內(nèi)所有小兒的FeO2都可以達到0.90，且年齡越小的小兒，F(xiàn)eO2達到0.90所需的時間越短，小于5歲的小兒平均只需40s，而大于5歲的小兒平均需要70s［6］，其原因為年齡越小的小兒，單位體重的FRC越小，呼吸頻率越快，肺泡通氣量相對增大有關(guān)。Chiron等［7］在6～12歲的小兒中觀察到面罩下呼吸高流量純氧預(yù)給氧，效率由高到低依次為平靜呼吸3min、8次深呼吸和4次深呼吸，可分別使79%、68%和11%的小兒的FeO2達到0.90，平靜呼吸時使FeO2達到0.90所需時間平均為（79±33）s。延長預(yù)給氧時間從2min到3min并不能使安全無通氣時間延長［8］?？傊?，小兒平靜呼吸純氧充分預(yù)給氧所需時間與年齡有關(guān)，年齡越大，所需時間越長，2min的預(yù)給氧對所有小兒來說已經(jīng)足夠。

2小兒全麻誘導(dǎo)時安全無通氣時限

無通氣時限是指停止通氣至SpO2降至90％的時間［9］，這時的動脈血氧分壓一般不低于60mmHg，不會造成嚴重缺氧，臨床上常將其作為正常人全麻誘導(dǎo)期氣管插管的安全時限。

充分給氧去氮后，肺部的空氣幾乎全被氧氣所取代，機體的安全無通氣時限主要與其FRC的大小和氧耗量有關(guān)。在0.1～11.2歲的小兒，F(xiàn)RC與體重具有明顯的正相關(guān)性，F(xiàn)RC(ml)=29.9×體重(kg)－92(r=0.93)［10］。小兒的氧耗量與體重的關(guān)系為VO2(ml/min)=5.0×體重(kg)+19.8(r=0.94)［11］。小兒隨著年齡的增大體重增加，上述兩公式兩邊同時除以體重，可以發(fā)現(xiàn)，隨著小兒年齡的增加，單位體重的FRC增加，單位體重的氧耗量卻減少。另外在3個月～12歲小兒，血紅蛋白濃度逐漸增高，故而與年齡較小兒童相比，年齡較大的小兒血液含氧量較高。因此，理論上年齡較小的小兒無通氣期間較年齡更大小兒短。

張毅等［12］觀察到，小兒充分給氧去氮后，其安全無通氣時限（y，單位：秒）與年齡（x，單位：月）成正相關(guān)(y=89.37+1.24x，r=0.88，P＜0.01)，嬰幼兒較年長兒和青少年SpO2更快地由99%～100%降至90%。劉東等［13］也有類似發(fā)現(xiàn)。Hardman等［14］用諾丁漢生理模擬器得出，充分的預(yù)給氧可以把1個月、1歲和8歲小兒的安全無通氣時限從不預(yù)給氧時的0.30min、0.40min和0.51min分別提高到2.45min、3.75min和5.39min，年齡越大，預(yù)給氧延長安全無通氣時限的作用越大。雖然充分預(yù)吸氧可以明顯延長小兒無通氣時SpO2開始下降的時間和SpO2下降到95%和90%的時間，但是SpO2從95%降至90%的速度與預(yù)吸氧時間無關(guān)［8］。在臨床工作中，人們常將SpO290%作為成人全麻誘導(dǎo)期的安全閾值，然而研究發(fā)現(xiàn)，由于脈氧飽和度的測定時間遲滯的原因，無通氣兒童在SpO290%時再建人工呼吸后，SpO2于10～25s內(nèi)仍繼續(xù)下降，并達最低值74%～85%［6,15］，此對重要器官和組織的氧合極為不利。Xue等［16］認為，小兒無通氣間期SpO2的安全閾值應(yīng)建立在95%，這樣可使重建人工呼吸后，大部分小兒的最低SpO2能維持在90%或更高。因此，3歲以上小兒安全無通氣時限約為2～3min，嬰幼兒無通氣期以不超過1min為宜［13］。3小兒預(yù)給氧時的方法

小兒與成人不同，不是所有小兒都能耐受和配合面罩給氧這個過程［17］。因此麻醉醫(yī)生在麻醉前訪視病人時應(yīng)通過談話和做游戲等方式取得患兒的信任，消除患兒對面罩的不適和恐懼感，讓患兒理解和配合面罩給氧預(yù)吸氧這個過程。另外合理恰當?shù)男g(shù)前用藥對緩解小兒的緊張恐懼感也是非常必要的，但是不要引起小兒的呼吸抑制。當小兒不配合面罩吸氧時，可以在麻醉誘導(dǎo)時小兒睫毛反射消失后給予面罩加壓給氧2min，可以達到充分的預(yù)給氧效果［8］。在任何情況下，即使是短時間的預(yù)給氧也是有好處的［6］。

4小兒全麻誘導(dǎo)時琥珀膽堿對無通氣時間的影響

小兒使用琥珀膽堿后比成人更易發(fā)生心律失常、高鉀血癥、橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、咬肌痙攣和惡性高熱，因此小兒常規(guī)選擇性手術(shù)中最好避免使用琥珀膽堿。但是當估計到有困難插管時，琥珀膽堿不失為一種好的選擇。在小兒琥珀膽堿的使用不增加無通氣時的氧耗［8］。

綜上所述，小兒隨著年齡的增大，單位體重的FRC增大，單位體重的氧耗量減小。因此，隨著年齡的增長，小兒全麻誘導(dǎo)時充分給氧去氮所需的時間越長，安全無通氣時限也越長。2min的預(yù)給氧對所有小兒來說已經(jīng)足夠。3歲以上小兒安全無通氣時限約為2～3min，嬰幼兒無通氣期以不超過1min為宜。